maladies generales en oc

En pratique, l’OC peut prendre en charge des patients particuliers qui peuvent présentés un état général altéré.

Ce type de patient nécessite une démarche diagnostique et thérapeutique adoptée.

Ces patients sont généralement appelés des patients à risque.

Un risque est la survenue d’un événement éventuel incertain dont la survenue ne dépend pas exclusivement de la volonté des parties en présence :

- praticien odontologiste

- patient

- médecin traitant

II- Conduite à tenir devant les malades à risques

1/ Les cardiopathies

Face aux cardiopathies le praticien est confronté à quatre grands risques à savoir :

- risque infectieux

- risque hémorragique

- risque syncopal

- arrêt cardiaque

Certaines pathologies exigent un milieu hospitalier pour la remise en état bucco-dentaire

D’autres exigent, une antibioprophylaxie, des mesures préventives d’hémostase.

Ø Cardiopathies congénitales

Haut risque oslérien :

Le risque oslérien est très élevé pour les cardiopathies congénitale cyanogène (trilogie et tétralogie de FALLOT)

Toute intervention sanglante peut être à l’origine d’une endocardite infectieuse (30% des cas)

CAT

- Adopter une attitude thérapeutique radicale vis-à-vis des foyers infectieux (carie dentaire, abcès dentaire, réaction apicale)

- Eviter des traitements endodontiques susceptibles de donner une endocardite

- Antibiothérapie avant tout acte sanglant

- L’avulsion de toute dent atteinte de pulpopathie

RQ : Ceci est valable pour les prothèses valvulaires, les antécédents d’endocardite infectieuse.

Cardiopathies à risque oslérien :

- Valvulopathies mitrale ou aortique par insuffisance ou rétrécissement.

- Cardiopathie congénital non cyanogène sauf CIA et persistance du canal artériel opéré ou le risque est nul.

L’antibioprophylaxie est obligatoire, le chirurgien dentiste doit prendre les mêmes précautions que dans les cardiopathies cyanogène

Cardiopathies congenitale sans risque oslérien :

CIA, persistance du canal artériel opéré

Ø l’endocardite infectieuse

C’est une greffe bactérienne sur une valve lésé ou saine après le passage des germes dans le sang suite à une effraction cutanée ou muqueuse.

Pour éviter l’endocardite les patients doivent bénéficier d’une antibioprophylaxie pour toute intervention

Tableau résumant l’antibioprophylaxie de

l’EI pour les soins dentaire

	antibiotique	Posologie et voie d’administration 1h avant l’acte
Pas d’allergie Au βlactamines	amoxicilline	2g peros /1h avant
Allergie aux βlactamines	Clindamycine ou pristinamycine	600mg per os/1h avant l’acte

Posologies pédiatriques :

Amoxicilline75mg/Kg

Clindamycine 15 mg/Kg

Pristinamycine 25mg/Kg

Ø Valvulopathies

Le chirurgien dentiste devra évaluer quatre risques :

- oslérien

- hémorragique

- syncopal

Donc : il peut décider la possibilité de réaliser les soins en milieu hospitalier ou au cabinet

CAT

- Surveiller régulièrement l’état de l’hygiène buccodentaire

- Supprimer les foyers infectieux

- Donner une antibioprophylaxie

- Espacer les séances

- Eviter de réaliser des :

o pulpotomie

o Reprise de traitement canalaire

o Biopulpectomie (sauf pour les monoradiculées avec des conditions d’asepsies strictes –digue-)

- Eviter l’antibioprophylaxie pour les dentinites.

Ø insuffisance cardiaque

- s’assurer que le malade n’est pas gêné par sa ventilation

- veiller à positionner le fauteuil en fonction du confort du malade

- appeler une unité de réanimation en cas d’hypoxie.

Ø myocardite

Atteinte du muscle cardiaque

CAT

- Un sujet non compensé : intervenir en milieu hospitalier + présence du cardiologue et réanimateur

- sujet compensé ou traité : précautions vis-à-vis des éventuelles médications.

Ø coronarite

CAT

- Le chirurgien dentiste doit → entrer en contact avec le cardiologue et connaître la date de l’infarctus

v si l’infarctus est récent on doit s’acquérir de l’état de santé du patient

v si l’infarctus a moins d’un mois → réaliser les soins en milieu hospitalier

v si l’infarctus remonte à plus de 6 mois → il ne faut pas agir que si l’état du patient est stable, dans ce cas on peut réaliser des soins au cabinet avec :

- limitation à 3 crapules d’anesthésie avec vaso.

- antibioprophylaxie en présence des pathologies

- éviter de prescrire des corticoïdes.

Que faire si l’infarctus survient au cabinet ?

- faire appeler une équipe spécialisée pour le transfert du malade.

- en attendant, mettre le malade en position demi assise ; réaliser une oxygénation au masque.

Ø HTA

CAT

- intervenir avec des chiffres tensionnels inférieurs à 14.8

- collaborer avec le médecin traitant et le cardiologue

- anesthésie sans adrénaline

- prévoir une hémostase locale, chez ces patients le saignement est allongé du fait du manque d’élasticité vasculaire

- éviter de prescrire des corticoïdes.

Ø RAA

CAT

Le chirurgien dentiste se trouve devant plusieurs éventualités :

v patient atteint d’un RAA :

- remettre en état la cavité buccale

- antibioprophylaxie

v patient atteint d’un RAA plus ancien :

- les mêmes précautions que dans les valvulopathies

v patient atteint d’un RAA et ignorant son état cardiaque

- prescrire des antibiotiques à titre préventif.

- on demande l’avis du cardiologue sur une éventuelle valvulopathies.

2/ hémopathies et affections vasculaires

Ø anémie

CAT

L’hyposidermie ou carence en fer, occasionne au niveau de la cavité buccale (une atrophie diffuse de la muqueuse buccale qui devient mince et pale, des ulcérations aphtoide sur la langue et la face interne des joues …etc.

- le traitement à fortes doses de fer responsable de l’apparition de taches noirâtres sur les dents, la langue et d’un goût métallique

- le praticien doit tenir compte du retard de cicatrisation

Ø insuffisance médullaire

CAT

Chez ces malades il faut :

- n’intervenir qu’après accord de l’hématologue

- demander un bilan sanguin

- prescrire des antibiotiques à large spectre, avant d’intervenir.

Ø Hémochrome

CAT

- Le praticien devra tenir compte de la chimique de l’hémochromatose dominée par trois grandes affections (diabète, troubles cardiaques, et cirrhose éthylique).

- Il faut qu’il :

o Prenne des précautions vis-à-vis des troubles cardiaques (anesthésie sans vasoconstricteur, prophylaxie antibiotique)

o L’insuffisance cardiaque, la surinfection pulmonaire la cachexie, la cirrhose peuvent exposer le malade à la mort si l’hémochromatose n’est traitée.

Ø hémophilie

C’est une atteinte du temps plasmatique de la coagulation donc une maladie de la thromboplatinoformation.

CAT

Etant donné que les hémorragies sont épisodiques spontanée et post traumatiques il faut :

- prévenir le risque hémorragique quelque soit l’intervention

- intervenir en milieu hospitalier avec l’étroite collaboration avec l’hématologue.

- après apport du facteur manquant, procéder à l’acte avec des gestes les moins traumatisants possibles, puis à l’hémostase locale

- prescrire une antibiothérapie de couverture car la déficience du facteur III retarde la cicatrisation

- prescrire une médication sédative pour palier à l’action fibrinolytique sur le caillot de l’anxiété ou de stress

- pratiquer une anesthésie locale plutôt que régionale

Ø Angiome

Il faut tenir compte de la corticothérapie préconisée dans le traitement des angiomes sous cutanés.

Ø Purpura

- demander un bilan d’hémostase

- avoir l’avis de l’hématologue

- éviter de prescrire des pénicillines, des sulfamides et des pyrazolés en cas de purpura médicamenteux

Ø Lymphome

- avoir l’avis de l’hématologiste avant tout acte ou toute prescription, ce dernier précisera les prémédications

- éviter le brossage dentaire et le port des prothèses dans les leucémies avec dépression médullaire

- autoriser les bains de bouche au gluconate de chlorhexidine à 0.12%.

3/ NEUROPATHIES

Ø Epilepsie

CAT

- S’assurer que le malade prend son traitement régulièrement

- Utiliser de manière parcimonieuse des solutions anesthésiques avec vaso constricteur

- Tenir compte du risque de potentialisation de la médication en cours par d’autres médicaments :

o Macrolides avec tégrétol : risque de coma

o Miconazole avec di-hydan

- Proscrire la prescription de neuroleptiques : abaissement du seuil épileptogéne.

Ø Névralgie faciale essentielle

Le chirurgien dentiste doit dans ses prescriptions :

- éviter de donner des ATB de la famille des macrolides car en association avec les carbamazépines ils peuvent entraîner un coma

- tenir compte des antidépresseurs pris par le malade dans le chois de la solution anesthésique (sans adrénaline)

Ø spasmophilie ou syndrome d’hyperventilation

CAT

- Afin d’éviter une crise de tétanie lors des soins il faut :-rassurer le malade

- injecter 1g de calcium en IV ou IM ou du chlorure de ca 0.5à2g en IV soit une benzodiazépine type Valium en IM 5à10 mg

Ø Multinévrismes et mononévrismes

Il s’agit d’une atteinte d’un ou de plusieurs tronc nerveux.

CAT

- Le chirurgien dentiste doit considérer la baisse du seuil de sensibilité vibratoire et douloureuse lors des soins, de plus il devra tenir compte :

- de l’hypotension orthostatique

- des troubles gastriques et intestinaux (être prudent au niveau des prescriptions

- des réflexes qui se trouvent diminués

4/ Psychopathies et psychiatries

Ø Anxiété (névrose d’angoisse)

C A T

- Se mettre en collaboration avec le psychiatre

- Certains anxieux subiront une thérapie préventive par les antidépresseurs, donc précautions à prendre lors de l’anesthésie

- Relaxer le malade en supprimant le facteur de stress

- Avoir une communication verbale avec le malade

- Avoir des gestes précis, ne pas montrer d’hésitation.

- L’anxiété transitoire face au soins sera prévenue 1h avant ou 24 ou 48 h en préopératoire par des benzodiazépines (diazépam- temesta 3mg/24h –valium 5à15 mg /24h) des anxiolytiques (atarax – buspart – tenormine) chez l’enfant du téralène sera donner à raison d’une dose le soir pendant 48h précédant l’intervention, et une dose 1h avant l’intervention

- En cas de crise aigue d’anxiété, avoir recours au tranquillisants injectables

- En cas d’anxiété constituée, se mettre avec le médecin traitant.

Ø Dépression

Il va de soi que la dépression entraîne toute une série de perturbations au niveau de la cavité buccale ,que le chirurgien dentiste ne doit pas ignorer et qu’il devra traiter en tenant compte des médications antidépressives.

Ø Démences

C’est un affaiblissement global et irréversible de toute l’activité psychique et une détérioration de l’état somatique

→hygiène bucco-dentaire défectueuse

CAT

- Eviter de trop parler

- Avoir plutôt recours aux gestes, à la mimique, au langage grave et calme dans une atmosphère sympathique et rassurante.

5/ Affections hépatobiliaires

Ø Cirrhose

Atteinte du foie se traduisant par une fibrose mutilante.

CAT

Le chirurgien dentiste doit reconnaître chez un éthylique au stade évolué les modifications buccales suivantes :

- présence de varicosités jugale, langue trémulante, haleine caractéristique, kératose réactionnelle, candidose, glossite, parotido-mégalie et mauvaise hygiène.

- Il doit veiller aux règles d’asepsie et d’antisepsie stricte surtout dans les cirrhoses post hépatique

- Il doit remettre en état la cavité buccale et s’attendre aux échecs anesthésiques (kaliémie et natrémie)

- Il doit penser au risque infectieux, hémorragique et métabolique d’où la nécessité d’un bilan biologique (FNS, TP, TCA, dosage du fibrinogène), dosage des transaminases, des gammas globulines et des transférases).

- Il doit prescrire des antibiotiques à large spectre tout en évitant les médications hépatotoxiques ainsi que celles qui interfèrent avec d’autres médicaments.

- Dans les régimes désodés les bain de bouche alcoolisés et les formes effervescentes.

Ø Hépatites virales

Se sont des affections caractérisées par une atteinte du parenchyme hépatique avec une réaction inflammatoire

- Il existe 5 formes :

A, B, D, C et G

CAT

Etant donné le % de transmission des virus (30% pour le B ,10% pour le C) Le praticien ne doit effectuer que les soins indispensables et doit pour cela :

- travailler avec des gants, un masque, des lunettes, une digue et utiliser au maximum un matériel à usage unique.

- Supprimer les aérosols, les détartreurs ultrasoniques et aéropolisseurs.

- Décontamination et stérilisation de tout le matériel.

- Limiter l’usage de tout médicament à métabolisation hépatique au niveau de la dose quand cela est possible

- Etre à jours avec sa vaccination contre l’hépatite B.

Médicaments à métabolisme hépatique

Anesthésiques locaux	Lidocaine, mépivacaine, et articaine.
analgésiques	Acide acétyle salicylique, le paracétamol et pétidine
antibiotiques	Macrolides, tétracyclines streptomycine, Acide clavulanique (augmentin)

6/ Dermatologie

CAT

- Le chirurgien dentiste devra consulter le dermatologue et avoir son avis avant d’entreprendre des soins ou de prescrire des médicaments

- Rechercher des foyers bucco-dentaires infectieux et les supprimer

7/ Gastro-entériques

CAT

- Demander un bilan sanguin avant toute intervention chirurgicale.

- Remettre en état la cavité buccale, supprimer des foyers dentaires infectieux.

- Traiter les lésions buccales par des corticoïdes locaux (Bétneval buccal) ou généraux.

- Eviter les prescriptions par voie rectale voir même orale

- Veiller à rétablir une bonne occlusion tout en conservant les dents restantes et en remplaçant les dents absentes.

- Eviter la position en décubitus dorsale lors des soins chez les malades atteints d’une hernie hiatale.

- En cas des ulcérés duodénaux et gastriques → éviter la prescription des AINS sinon leur adjoindre des antiulcéreux à prendre 2h avant le traitement.

8/ Endocrinopathies

Ø Diabète

Il existe des manifestations buccales chez le diabétique déséquilibré ; on trouve une sécheresse buccale une chéilite , une hypertrophie des papilles filiformes ,une glossite médiane, des parodontopathies , on constate la présence de nombreuses caries et un retard de cicatrisation avec tendance au infections post-opératoires .

CAT

Si le diabète sucré non insulinodépendant est bien équilibré :

- Des soins dentaires peuvent être réalisé sans prescription antibiotique

- L’anesthésie locale peut contenir un vasoconstricteur

- Ne pas faire des soins traumatisants sous sulfamides hypoglycémiants, surtout si le patient ne peut s’alimenter (risque d’hypoglycémie)

Si le diabète et insulinodépendant et si les gestes du praticien sont traumatisants :

- Le patient doit être sous insuline à action rapide.

- Ne pas opérer sous insuline à action retardée, car l’accident à craindre chez ces malades est l’hypoglycémie

- Ne jamais arrêter l’insuline.

en cas d’hypoglycémie :

- Donner trois morceaux de sucre pour faire passer le malaise, sinon faire une injection intramusculaire de 1mg de glucagon (actif en 30secondes)

en cas d’hypoglycémie profonde

- Injecter 20cm3 de sérum glucosé hypertonique à30%.

Ø Syndrome de cushing

Ce syndrome est défini par l’hypersécrétion des corticosurrénales de glucocorticoïde, l’origine de ce syndrome est la glande hypophyse sa prédominance est féminine

CAT

- Il faut prendre contact avec le médecin traitant en cas d’éventuelles complications

- Ne réaliser que les soins indispensables et avec le maximum de précautions (hémostase et minimum de traumatismes).

Ø Corticosurrénale

Ce sont des malades très sensible du point de vue psychique et organique avec une tendance au diabète , à l’hypertension artérielle et au cardiopathies toute intervention dentaire doit se faire avec l’accord du médecin traitant , en tenant compte du risque hémorragique (HTA) et des possible fracture favorisées par l’ostéoporose.

Ø Hyperthyroïdie

Elle est définit par l’augmentation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes

Le chirurgien dentiste est attiré par :

- Le goitre

- L’exophtalmie

- L’augmentation du flux salivaire

- Diminution de la mobilité linguale

CAT

Lors de la prise en charge de ces malades il faudra :

- Prescrire des antibiotiques si l’exophtalmie est importante

- Utiliser un sédatif, vérifier le pouls et la tension artérielle

- Eviter l’utilisation d’une solution anesthésique adrénalinée encas de thyréotoxicose non contrôlée, l’utilisation de produits iodés (alcool iodé, lipiodol …etc.) sera limitée

- Demander un bilan sanguin

Ø Hypothyroïdie

C’est la conséquence de l’insuffisance de sécrétion de la thyroxine (T4), et de la triiodothyronine (T3)

CAT

- On doit éviter les la prescription simultané des AIS et des tétracyclines, car la contraception endo-utérine serait inefficace il faut :

- savoir que la rifamicine diminue l’efficacité des contraceptifs minidosés

Ø Décalcification osseuse

Il s’agit d’une diminution de la teneur osseuse en calcium.

CAT

D’une manière générale il faut :

- retarder au maximum la résorption osseuse par une conservation de l’organe dentaire, par des mesures préventives et des règles d’hygiène buccale.

- Rechercher l’étiologie en rapport éventuellement avec une pathologie hépatique, rénale, digestive et endocrinienne

- Tenir compte du risque hémorragique

- Tenir compte du stress et de l’hypocalcémie prolongée qui peuvent induire une tétanie et un spasme musculaire.

Ø Maladie d’Addison

Caractérisé par une asthénie sévère, marquée par une hypotension artérielle, anorexie, une diarrhée, une hypoglycémie à l’effort, un syndrome dépressif et des myalgies, la maladie non traitée évolue vers la mort.

CAT

La prise en charge de ces malades se fera en milieu hospitalier et en étroite collaboration avec le médecin traitant : ceci dit si une prémédication sera donnée, la veille à savoir de l’acétate d’hydrocortisone et des antibiotique.

9/ Myopathies

Caractérisées par un déficit de la force musculaire, elles touchent un grand nombre de personne

CAT

Certaines précautions s’imposent lors de la prise en charge de ces malades, en rapport avec les complications respiratoires, cardiaques, et les médications en cours.

- pratiquer des soins avec une digue afin de prévenir le risque de la fosse route.

- malade en position semi assise

- tenir compte de la thérapeutique médicamenteuse en cours

- hémostase

10/ Néphropathies

CAT

Le chirurgien dentiste devra adapter sa prescription médicamenteuse notamment pour ce qui est des antibiotiques et des antalgiques.

- les macrolides n’entraînent aucune contre indication

- les βlactamines, le flagyl et les céphalosporines sont un supplément après dialyse

- le paracétamol est un supplément après dialyse, pas de modifications pour les morphiniques et les ANIS.

- les anesthésiques locaux ne présentent aucune toxicité rénale aux taux habituels.

- les sédatifs seront prescrits avec précautions car leur accumulation peut entraîner des troubles neurologiques et psychiques, voir un état comateux.

- Il en est de même pour les tétracyclines, le fungisone, la vancomycine.

11/ Allergies

Ø Hypersensibilité

Des réactions allergiques sont déclanchées par l’hypersensibilité de l’organisme.

CAT

Il faut :

- Eviter les anesthésiques locaux du groupe para (procaïne, tétracaine ,novocaïne) et utiliser les anesthésiques à fonction amide et noyau thiophène

- Injecter un axiolytique et anti-convulsant type valium 5à10mg en IM ou IV lente ainsi qu’une oxygénation en cas de malaise minime

- Utiliser des antihistaminiques injectables, ou des corticoïdes à action rapide

- Faire une injection d’adrénaline 1mg en sous cutanée

- Avoir dans le cabinet une trousse d’urgence

- Savoir que se genre de malades peut faire une allergie grave ou mineure par rapport à certains antibiotiques ,antiseptiques ,anti-inflammatoires , aux bains de bouche, sans oublier latex, les amalgames ,les résines…etc.

12/ Pneumopathies

Ø Asthme

CAT

Devant ces malades il faut :

- Se mettre en rapport avec le médecin traitant

- Un interrogatoire minutieux

- Eviter toutes les médications allergisantes

- Eviter les macrolides, les AI NS.

- Eviter les anxiolytiques

- Eviter la pénicilline

- Utiliser les anesthésies avec vaso

- Prévoir une prémédication psycho sédative

- Intervenir sous antibiothérapie si le malade est sous corticothérapie par voie générale

- En cas de crise faire des pulvérisations de ventoline

- Remettre en état la cavité buccale

13/ Autres affections

Ø SIDA

CAT

2risques : infectieux et hémorragique : pour cela

- demander l’avis du médecin traitant

- n’intervenir que si le nombre de plaquettes est supérieur à50000/mm3

- prescrire une antibiothérapie prophylactique avant chaque acte

- éviter tout blessure instrumentale

- travailler avec un masque, des gants, et des lunettes

- utiliser un matériel à usage unique

- en cas de plaie accidentelle il faut laver la plaie au savon la rincer puis la désinfecter avec l’alcool

- désinfection des instruments à l’hypochlorite de sodium à 12° pendant 1h ,à l’alcool à70° pendant 10mn ou encore par la glutaraldéhyde.

Ø toxicomanie

CAT

- Tenir compte de nombreux troubles psychiques

- Etablir une relation thérapeutique de qualité lors des soins

- Demander un bilan sanguin

- Prescrire des sédatifs avant tout acte

- Effectuer des soins à cours terme

- Prescrire des antalgiques simples

- Tenir compte du risque de l’hépatite et du SIDA

Ø ETHYLISME

CAT

- Faire une anesthésie locorégionale avec ou sans adrénaline

- Eviter de sevrer le malade avant les soins, en s’assurant qu’il n’est pas à jeun

- Pratiquer une hémostase locale

- Prescrire des antibiotiques en post opératoire.

Ø Syphilis

CAT

S’agissant d’une maladie contagieuse des mesures de précautions habituelles seront prises ainsi qu’une limitation des soins dentaires si le patient est en cours de traitement.

Ø Tuberculose

CAT

- Eviter les surdosages en solutions anesthésiques

- Eviter les médications hépato toxiques

- Eviter la prescription d’aminoside

14/ Cas physiologiques particuliers

Ø Menstruation

La majorité des femmes présentent une instabilité durant cette période ce qui amène à la prescription des sédatifs .

- Il faut noter toutefois qu’il n’existe aucune contre indication à intervenir et aucun risque hémorragique.

Ø Contraception

Il faudra :

- éviter toutes les médications qui auraient une interaction avec les contraceptifs

- éviter la rifamicine, qui diminue l’efficacité des contraceptifs minidosés éviter les tétracyclines, les AIS ou AINS.

Ø grossesse

- n’entreprendre des soins que si l’état physique de la patiente et l’age de la grossesse le permet

- réaliser des séances brèves et douces

- installer la malade en décubitus latéral gauche

- si l’acte chirurgical s’impose, il est préférable d’intervenir après le 3eme mois et avant la 9eme mois

- rassurer la patiente

- choisir une anesthésie la moins toxique et éviter celles du groupe para

- l’adjonction du vasoconstricteur est déconseillée

- si une radio graphie s’avère nécessaire, elle ne sera réalisée que si le bassin de la malade sera protégé par un tablier plombé.

Ø ménopause

Lors de la prise en charge de ces patientes il faudra tenir compte de leur état psychique et surtout évaluer les risques de possibles fractures osseuses

III- conclusion

Tout chirurgien dentiste est sensé de :

- connaître sans faute et maîtriser toutes les conduites à tenir devant tout patient présentant une maladie à risque

- se protéger des patients ignorants leurs états de santé tout en respectant les règles d’asepsie

- être toujours en étroite collaboration avec le médecin traitant

- être au courant de toute éventuelle interaction médicamenteuse

Pour préserver au maximum la vie de vos patients, ainsi que la votre

Bibliographie:

1- L’acte odontostomatologie et les maladies à risque, Hamida KALLA-ITIM et Rahma DJEBBAR, édition: 3.02.4495, office des publications universitaires: 09-2003.

2- Médecine et chirurgie dentaire, Patrick MISSIKA, Girard Penne.