Le rôle de toute prothèse, en particulier des prothèse amovible restaurant une arcade partiellement édentée est d‘être un complément anatomophysiologique plus d‘une création originale ce qui exige de l‘opérateur des connaissances étendus et précoces et un recyclage permanent dans toutes les disciplines majeurs tells que l‘endodontie, la periodontie, l‘orthodontie et les prothèses fixées.
A -Définition de la P PAC :
C‘est une thérapeutique qui a pour objet la restauration prothètique de toute édentation partielle par l‘intermédiaire d‘un appareil amovible constitué principalement par un châssis et un ensemble de crochets entièrement coulés.
La P.PAC permet une meilleurs répartition de forces occlusales entre les dents piliers et les surfaces ostéo – muqueusses.
La conception, la réalisation et la mise en œuvre de la P.PAC constituent un problème ainsi bien technique que biologique, c‘est pour cela que la connaissance :
- des matériaux utilisés
-d‘une classification des différentes édentations.
Des problèmes biomécaniques posés par les différents éléments de cette prothèse est nécessaire pour la réussite de notre thérapeutique prothétique.
B – Buts de la P.P.A.C
Le traitement de l‘édentation partielle ne consiste pas seulement à remplacer les dents absentes, a fin de restaurer l‘esthétique, et la phonation son objectif est multiple:
compenser en tout point les pertes de substance alvéolaire ou osseuse
remplaces les organes musculaires para prothétique dans leur position physiologique la plus harmonieuse.
Assures le rétablissement de position et mouvement mandibulaires symétriques primitifs.
Préserver et améliores le jeu des articulations mandibulo-temporales
Conserver l‘intégrité tissulaire ainsi bien des tissus de revêtement que du substrateur osseux.
C – Avantages
La prothèse partielle adjointe coulée permet le traitement de tous les cas d‘édentation partielle Elle est bien tolérée ; car elle est peu encombrante, hygiénique et économique.
Elle permet le rétablissement de l‘esthétique et de la phonation.
D- inconvénients
La prothèse partielle amovible en résine présente plusieurs inconvénients:
le tassement de l‘appareil dû à l‘absence de taquets occlusaux au niveau des crochets qui deviennent traumatisants et entraînent un délabrement muqueux ou osseux
la mauvais tracé de la prothèse partielle amovible entraîne souvent des tumeurs hyperplasique (ex: épulis…..)
Les appareils en résine sont nocifs et ne sont envisagés qu‘en prothèse provisoire.
Classification des édentations partielles
Toute classification possède un caractère arbitraire ; elle doit cependant obtenir aux impératifs suivants:
-Etre simple
-Permettre une visualisation immédiate du cas considéré,
-Assurer, lorsque les éléments anatomiques ont d‘égale valeur intrinsèque et extrinsèque, la standardisation des tracés ; des bases prothétique et des moyens de rétention.
-l‘édentation postérieure constitue a toujours l‘élément de terminant dans le choix d‘une classe.
-L’absence d’une troisième molaire sans antagoniste ne devant pas être remplacée, n‘intervient jamais dans l‘établissement d‘une classification.
-La classification de Kennedy reste la plus didactique à enseigner et la plus aisée à retenir, elle comprend six classes :
* Classe I : tous les cas d‘édentation distales bilatérales
Classe II : Groupe les édentations distales unilatérales .Le traitement de ces deux classes pose les problèmes spécifiques de la prothèse partielle adjoints coulée.
* Classe III : Groupe les cas d‘édentations bilatérales intercalées
*Classe IV : Groupe les cas d‘édentation antérieures intercalées
* Classe V : Groupe les cas d‘édentation bilatérales intercalées dans lesquelles la canine a été perdue d‘un côté
*Classes VI : Groupe les cas d‘édentation unilatérales intercalées deux classes complémentaires sont décrites par Kennedy:
*Classe I, modification1:Edentation distale bilatérales combinée à une édentation antérieure intercalés
*Classe II, modification1: groupe les cas d‘édentation unilatérales distales combinées une édentation intercalées de l‘autre coté.
Plan conceptuel du traitement global
Traitement préprothètique
Nous appelons temps préprothètique l’ensemble des actes de la pensée ou de la main que Le praticien doit accomplir pour mieux connaître, puis préparer le terrain bucco-dentaire
Sur lequel il doit construire son appareillage afin que le pronostic d’un sucées de la prothèse sera augmenté.
Remise en état de la cavité buccale
*Traitement prophylactique (préventif):
C’est l’apprentissage et motivation à l’hygiène bucco-dentaire.
*Traitement parodontal :
-c’est le détartrage et polissage soigneux.
-curetage des poches parodontales.
-contention par ligature pour solidariser les dents mobiles.
*Traitement chirurgical:
- éliminer les chicots (racine).
-extraire les dents irrécupérables.
-éliminer tous foyers inflammatoires (kystes…).
-régularisation des crêtes.
-freinectomie (couper le frein).
*Traitement endodontique :
Traiter toutes les cavités de carie.
*Traitement orthodontique :
Repositionner les dents en mal position (rotation) grâce à une thérapeutique amovible ou fixe.
*Couronoplastie
La rétention , une grande partie de stabilisation et de la sustentation sont assurées par des crochets qui encerclent un certain nombre de dents sur l’arcade leur faisant supporter l’essentiel des forces masticatrices , ainsi chaque partie du crochet doit trouver au niveau de la dent un siège adapté qui lui permet de jouer efficacement son rôle mais sans trop de contraints biologiques d’où la nécessité des interventions plus spécifiques à la P.P.A.C coronoplastie (c.a.d des retouches des dents piliers) à trois finalités :
-Elle sert à établir des plans de guidage parallèles à l’axe d’insertion de la prothèse qui vont permettre d’obtenir une insertion plus facile.
-Elle est nécessaire à la rectification de la morphologie de la dent pour créer une zone rétentive.
-Elle sert à préparer des logettes pour taquets occlusaux.
*Etude des moulages :
-Etude sur paralléliseur
Après avoir pris l’empreinte, qui constituent un préalable indispensable à l’établissement d’un diagnostic d’un pronostic et d’un plan de traitement.
On procède a la coulée des models d’étude, en effet sur ce model d’étude qu’ont été déterminées l’axe d’insertion, le type de crochets, la position des divers appuis occlusaux.
Il est donc souhaitable de reproduire sur le model définitif ce qui a été dessiné sur le paralléliseur pour contrôler le choix d’axe d’insertion et dessiner la ligne de plus grand contour sur les dents piliers et on trace le châssis tel qu’on désire le recevoir du laboratoire
-Rétablissement de l’occlusion:
-orientation du plan d’occlusion.
-analyse occlusale sur articulateur.
-analyse de l’axe des dents sur paralléliseur.
Deux cas peuvent se présenter:
1)-cas simple:
Absence de problèmes occlusaux c’est-à-dire : PO – RC – PIM -DV sont respectés.
Cet état se fait par la recherche des points de contact grâce au papier articulé en PIM et autres positions.
2)- cas complexe:
-On fait une analyse sur articulateur pour déterminer les contacts prématurés.
-On les élimine afin d’obtenir une occlusion stable et idéale.
Dans le cas ou le patient présente des douleurs musculaires ou articulaires : il faut réaliser une gouttière occlusale ou un plan de morsure rétro incisif pour la mise en condition neuromusculaire et neuro-articulaire.
Une prothèse provisoire rebasée par un matériau de conditionnement à prise retardée permet une mise en condition des tissus en contact direct avec la prothèse.
Choix de l’axe d’insertion
L’insertion ou la désinsertion d’une prothèse partielle amovible doit obéir aux impératifs suivants :
-Etre possible quelles que soit les malposition dentaire ou le degré d’ouverture de la cavité buccal.
-Respecter au maximum les points de contacts.
-Ne provoquer aucune pression ni aucun pincement au niveau du segment édenté.
-N’exercer aucune action nocive sur les dents restantes.
-Assurer la rétention de la future prothèse.
La détermination de l’axe d’insertion peut se faire de deux manières soit qu’il soit vertical c.à.dire perpendiculaire au plan d’occlusion ou bien une résultante des axes des dents supports de crochets.
Lignes de plus grand contour :
C’est la ligne obtenue en joignant tous les points les plus extérieurs de tout objet en particulier d’une dent maintenu parallèlement à son grand axe longitudinal.
Lignes guides :
On appel lignes guides les lignes du plus grand contour obtenu par les déplacements d’une mine appliquée tangentiellement à la couronne d’une dent. Le déplacement de cette mine s’effectuant toujours parallèlement à l’axe déterminé préalablement.
Tracé du châssis:
-les selles : sont les parties à appuis muqueux de la prothèse
*sur la mandibule : elles recouvrent les crêtes jusqu’à les limites des attaches musculaire et s’étendre en arrière jusqu’à y compris l’espace retromolaire en avant contre la dernière dent naturelle.
* au maxillaire : s’étendent vestibulairement jusqu’à la limite de la fibromuqueuse et recouvre les tubérosités comme le ferait une prothèse totale.
-la conjonction principale : représentée par une plaque palatine.
-appuis direct : placées sur la face occlusale de la dernière dent naturelle.
-appuis indirect : on les situe aussi loin que possible de l’axe de rotation de la prothèse.
-crochets : leur buts est de stabiliser ce type de prothèse sans surcharge des dents piliers. le crochet le plus utilisé est le :
-crochet Nally-Martinet avec un taquet mésial et un bras unique qui assure le ceinturage de la dent, la réciprocité et la rétention
Dessin du châssis pour la classe I
Chacun des éléments que l’on dessine avoir une raison d’être et doit exister dans un but précis.
* pour le dessin de la classe I inférieure :
Un crochet NallMartinet : appui occlusal direct et mésial, et conjonction secondaire mésiale en plus appui indirect.
* Pour le dessin de la classe I supérieure :
Présence d’une palatine qui s’appuie largement sur la voûte palatine.
Crochet « Nally-Martinet »
Appui direct
Avantage du crochet « Nally –Martinet »
Pas d’effet de rotation distale sur la dent support
Pas d’effet de rotation vestibulo-linguale lors du retrait de la prothèse
Effet vertical sur la dent moins important que dans un « Ackers » le taquet occlusal évite le risque de version distal de la dent.
Dessin du châssis pour la classe II
* pour la classe II inférieure :
L’importance des appuis indirects est diminuée.
Pour équilibrer la selle unilatérale, on utilise un crochet du côté opposé (crochet double de Bonwil) on le situe le plus souvent sur la 2éme PM et la 1ere M l’appui indirect est inutile de se côté.
* pour la classe II supérieure :
Une plaque palatine et un crochet de Bonwil du côté opposé à l‘édentation.
Châssis de classe I modification:
Essayer de restaurer l‘édentation antérieure par une prothèse fixe et on retombe dans la classe I classique qui sera appareillée par la prothèse partielle amovible.
Châssis de classe II modification 1:
Dans ce cas une prothèse partielle amovible avec les mêmes principes pour la salle distale et du côté oppose équilibrer la prothèse par une selle distalée. On met 2 crochets « Ackers »qui sont placés sur les dents qui limitent le segment édenté intercalé du côté de l‘édentation distale un crochet“Nally-Martinet“ plus un appuis indirect au maxillaire inférieur
Traitement prothétique
1-préparation des arcades résiduelles :
* d’ abord une préparation des dents piliers qui doivent être :
-parallélisées suivant l’axe d’insertion pour facilité l’insertion et la désinsertion de la prothèse.
-stabilisés par contention, équilibration et rétention
*puis une préparation des tissus gingivo muqueux :
par des bains de bouche ou des applications de pâtes préalables doit être recommandés et exécutés.
2-réalisation des empreintes et des modèles de travail :
Empreintes primaires : ce sont les empreintes qui permettent de reproduire sur un modèle de plâtre dur les arcades résiduelles, les zones édentées et les tissus de soutien avec le maximum de précision pour permettre au technicien de tirer un « Duplicata » ce modèle à l’aide d’un matériau à empreinte également très précis.
3-Réalisation du duplicata :
On n’utilise pas le model de travail pour modeler la maquette de cire de l’armature métallique et la coulée mais par contre un duplicata de ce model construit en revêtement spécial identique à celui qui servira à enrober la maquette .il est évident que ce duplicata doit être la réplique absolument exacte du model pour assurer l’adaptation parfaite de l’armature d’où le soin nécessaire à sa préparation et donc la réalisation se fait par une prise d’empreinte qui est assez complexe suivie de la préparation proprement dite du duplicata et enfin une finition de la maquette pour être modeler.
4-Réalisation du châssis :
Après le tracé du châssis, la réalisation de l’armature comprend trois temps qui doivent être exécuté au laboratoire :
-le modelage de l’armature : se réalise en appliquant sur le duplicata des cires ou des résines « préformées » selon les dimensions standarisées.
-la coulée de l’armature : qui se fait en trois étapes :
*la mise en revêtement de la maquette.
*l’élimination de la cire.
*la fusion de l’alliage et la coulée proprement dite ( le métal le plus populaire s’est révélé être un groupe d’alliage à base cobalt chrome
-finition de la pièce métallique.
5-Essai su châssis:
Lorsque le châssis est coulé, il doit être essayé en bouche à ce stade il faut contrôler que les appuis occlusaux soient parfaitement en place et que la stabilité du châssis soit absolue lorsque on exerce une pression sur ces appuis si ces côntrols sont favorables on peut poursuivre le travail si non il faut revoir un nouveau châssis.
6-Realisation du model de travail définitif et mise en articulateur:
Le premier model de travail risque de ne pas être absolument intact, il est recommandé d’en fabriquer un autre modèle définitif non seulement précis dans la reproduction des arcades résiduelles, mais harmonisé dans les zones édentés. pour obtenir ce dernier modèle on commence par une préparation sur le premier modèle de selles en résine autopolymérisable retenue par les grilles métalliques de l’armature avec les selles est placée en bouche après que l’intrados de celles-ci ont été revêtue par un matériaux plastique durcissable .
Et enfin on fait la coulée de l’empreinte pour qu’on passe à la construction des maquettes d’occlusion.
Avant de transférer les models sur articulateur (semi adaptable) un certain nombre d’opération doivent être accomplis :
Prise d’occlusion centrée.
Le réglage de l’arc facial sur le patient.
Préparation de l’articulateur et transfert de l’arc facial sur articulateur.
Fixation du model mandibulaire.
Recherche et fixation des rapports occlusaux excentrées
7-Montages des dents :
Après le modelage des maquettes d’essai par une épaisseur suffisante de cire molle on passe au montage en commençant par les dents antérieurs qui doivent s’harmoniser esthétiquement avec les dents de l’arcade résiduelle sans oublier les mouvement de protrusion et diduction c’est une opération délicate qui permet un meilleur montage des dents postérieur.
Pour devenir un appareil prêt à installer dans la bouche du patient la maquette doit subir deux opérations successives :
-au cabinet : un essayage en bouche.
-au laboratoire : la transmutation de la cire en résine acrylique (mise en moufle).
Traitement postprothétique
Une prothèse même parfaitement exécuter au labo n’est pas nécessairement parfaitement adaptée, trois actes sont nécessaires pour parfaire cette adaptation :
–une première installation par le patient pendant 24H à 48H.
–l’équilibration occlusale définitive où le praticien doit corriger tout ce qu’il lui apparaît comme imparfait (l’occlusion, les limites avec les muqueuses et les dents).
–la livraison de l’appareil avec les conseils d’ordre général :
*apprendre au patient à insérer et désinserer la prothèse.
*choix des aliments facile à mastiquer
*manger longtement lors des premiers repas.
*nettoyage de la prothèse.
*si une apparition de douleurs au niveau des dents supports-muqueuses-gencive avec ulcération doit consulter le plus tôt possible
Contrôle de la prothèse pendant 6 mois
