Les traumatismes alvéolo-dentaires sont des traumatismes accidentels, dus aux chocs directs et indirects portés sur le système alvéolo-dentaires. Ces traumatismes sont différents des traumatismes fonctionnels paraphysiologiques, que sont le bruxisme, les troubles de l’articulé dentaire et les habitudes vicieuses .Il sont très fréquents. Il faut noter qu’un traitement précoce et adéquat est un facteur de réussite thérapeutique.
II-DEFINITION:
Traumatisme: C’est l’ensemble des troubles locaux résultant du trauma.
Traumatisant ou traumatogène: ces deux termes caractérisent l’agent externe provocateur du trauma.
III-RAPPEL ANATOMIQUE:
Un traumatisme dento-alvéolaire intéresse plusieurs et structure. Il est nécessaire de connaître la structure d’une dent saine et de ses tissus de soutien pour déterminer:
· Les conséquences d’un traumatisme.
· Etablir un plan de traitement.
· Evaluer le pronostic.
IV-ETIOLOGIE :
1. Les facteurs déterminants :
Les étiologies des traumatismes alvéolo-dentaires sont multiples. Tout choc porté sur le système alvéolo-dentaire peut nuire à celui-ci.
En denture temporaire, on note les chocs liés à l’apprentissage à la marche c’est-à-dire entre deux et quatre ans ou aux accidents de la cour de la récréation.
En denture définitive, on a les pratiques sportives, les accidents de travail, de la circulation et les rixes qui sont prédominantes.
Les dents les plus fréquemment touchées sont les incisives centrales supérieures.
2 .Les facteurs favorisant le traumatisme sont :
2.1 Facteurs locaux :
-protrusion ou proalvéolie supérieure
-incontinence labiale et absence de stomion
-parodontopathie.
-Dents siégeant dans un foyer tumoral.
2.2.-Facteurs généraux :
-Ostéopathies ;
-L’ostéoporose médicamenteuse (corticoïdes) ;
-Les avitaminoses (A) et (D).
et l’hypervitaminose (A) : résorption osseuse généralisée.
N.B: Les traumatismes alvéolo-dentaires peuvent être iatrogènes.
V- Mécanisme
Le mécanisme des lésions traumatiques ex: alvéolo-dentaires est direct ou bien indirect .Dans les traumatismes directes, l’agent Vulnérant heurte directement l’orange dentaire dans un mouvement antéro-postérieur.
Les traumatismes indirects font appel au rôle de bélier que joue la mandibule lors d’un choc sous le menton, la bouche étant ouverte.
VI-Classification:
1-Classification de A.MUGUIR (1966)
Classe 1: fracture coronaire simple.
Classe 2: fracture corono-pulpaire
Classe 3: fracture corono-radiculaire
Classe 4: fracture radiculaire du 1/3 cervical
Classe 5: fracture radiculaire du 1/3 moyen
Classe 6: fracture radiculaire du 1/3 apical
2-Classification de L’O.M.S (1969)
2-1-Les traumatismes des tissus durs et de la dent:
1-Félure coronaire.
2-Fracture coronaire non compliquée.
3- Fracture coronaire compliquée.
4- Fracture corono-radiculaire non compliquée.
5- Fracture corono-radiculaire compliquée.
6- Fracture radiculaire.
2-2- Les traumatismes des tissus parodontaux:
1-Ebranlement.
2-Subluxation.
3-Luxation avec intrusion.
4-Luxation avec extrusion.
5- Luxation latérale.
6-Avulsion.
2-3- Les traumatismes de l’os alvéolaire:
1- Communication de l’os alvéolaire
2- Fracture d’une paroi de l’alvéole.
3- Fracture du procès alvéolaire.
4- Fracture de la mandibule ou du maxillaire.
2-4-Les lésions gingivales:
1- Déchirure de la gencive ou de la muqueuse buccale.
2- Contusion de la gencive ou de la muqueuse buccale.
3- Abrasion de la gencive ou de la muqueuse buccale
3- Classification de VANEK (1980):
Classe 1: fêlure coronaire.
Classe 2: fracture coronaire sans exposition pulpaire.
Classe 3: fracture coronaire sans exposition pulpaire
Classe 4: fracture coronaire complète.
Classe 5: fracture corono-radiculaire oblique.
Classe 6: fracture radiculaire.
Classe 7: luxation.
Classe 8: avulsion.
VII- Etude clinique :
Le traumatisé de la région alvéolo-dentaires se présente à la consultation bouche entrouverte, craignant l’occlusion de ses dent, ne déglutît pas, ce qui provoque une sialorrhée plus ou moins sanguinolente.
1. L’examen clinique : Le blessé est installé en position demi assise, au calme sous un son éclairage.
.l’anamnèse : elle doit:
ü préciser les circonstances du traumatisme,
ü guider l’examen clinique
ü et orienter le choix thérapeutique.
· Comment est survenu le traumatisme ?
La réponse guide le praticien dans l’examen de zones plus précises. Un choc direct sur le menton peut entraîner non seulement une fracture incisive, mais peut également avoir des répercussions sur le secteur prémolo molaire ainsi qu’au niveau de l’A.T.M.
· Où s’est produit le choc ?
La réponse permet d’évaluer les risques d’une contamination et d’instaurer la nécessité éventuelle d’une antibiothérapie et ou d’une vaccination antitétanique.
· Quand le traumatisme a_ t_ il eu lieu ?
Le questionnaire médical évalue l’existence d’antécédents médicaux (troubles sanguins, cardio-vasculaires, épileptiques, diabète, allergie, etc.…..).
ü .L’examen exobuccal :
Ø L’inspection: à la recherche des plaies de la face, des points d’impact, des ecchymoses…
Ø la palpation des rebords osseux cherche une éventuelle fracture osseuse surtout du condyle mandibulaire.
ü . L’examen endobuccal :
Noter le degré de l’hygiène buccale.
L’inspection des muqueuses évalue le type et l’étendue des plaies muqueuses.
La palpation minutieuse des muqueuses permet de déceler la présence éventuelle de corps étrangers (graviers ou fragments dentaires). L’examen des dents est primordial, il permet de noter :
· le type de la denture.
· l’alignement des dents et l’articulé dentaire.
· Les fêlures.
· La mobilité et les déplacements dentaires.
ü .Les examens complémentaires : le bilan clinique doit être complété par des examens, qui sont les tests de vitalité pulpaire et la radiographie.
a- Recherche de la vitalité pulpaire : par différents moyens thermique et physiques, on teste au chaud et au froid de
« pulptester » électrique les dents traumatisées, en comparant leur sensibilité à celle des dents voisines apparemment saines.
b- La radiographie : elle permet un diagnostic anatomique précis.
Les clichés rétro-alvéolaires en plusieurs positions sont largement suffisants surtout pour détecter les lésions radiculaires.
Le cliché panoramique est quelque fois nécessaire, pour déceler les fractures des bases osseuses.
2-Diagnostic des formes cliniques et traitement
A)-Les fêlures dentaires
Définition:
La fêlure est une solution de continuité partielle de l’email sans perte de substance amélaire. Les signes cliniques sont souvent inexistants, le patient se plaint d’une légère sensibilité au froid.
Figure:fêlure
Le traitement: dans la plupart des cas on opte pour l’abstention thérapeutique avec contrôle régulier
Si le patient se plaint de sensibilité dentinaire, on peut effectuer le scellement du trait de fêlure par une résine fluide.
B)-Les fractures coronaires:
La fracture coronaire peut concerner uniquement l’émail (fracture amélaire), l’émail et la dentine (fracture amélodentinaire) ou l’émail, la dentine et la pulpe (fracture amélodentinaire avec exposition pulpaire).
Fracture coronaire simple:
1)-fracture amélaire:
Elle est rare caractérisée par une perte de l’email qui est située, le plus souvent au niveau de l’angle mésiale ou distal de la dent traumatisée.
Le traitement consiste à adoucir et polir les angles de l’email fracturé pour éliminer toutes irrégularités; et contrôle 3 semaines après.
2)-Fracture amélodentinaire
Fracture limitée à l’email et à la dentine sans exposition pulpaire.
Les signes cliniques sont proportionnels à la sévérité du traumatisme c-à-d en fonction de l’étendu de l’exposition dentaire et la proximité pulpaire, caractérisée par :
Douleur aux changements de température; aux acides et à la mastication.
Le traitement consiste à :
Ø protéger la dentine dénudée par un coiffage,
Ø surveiller la vitalité pulpaire
et enfin restauration définitive au composite.
On deux cas:
-Si le fragment n’est pas exploitable reconstituer la dent avec le composite.
-Si le fragment a été conservé, essayage de le repositionner
-Si le trait de fracture est porche de la pulpe réaliser une protection pulpaire à l’hydroxyde de calcium.
Fracture coronaire compliquée:
Cette fracture impliquée l’email et la dentine, avec exposition pulpaire.
Cliniquement la pulpe apparaît comme un point sanguinole au milieu de la surface dénudée, le patient se plaint de douleurs très importantes aux variations thermiques et au moindre de contact.
Le traitement va dépendre de :
-Stade d’évolution radiculaire (dent mature, immature) ;
-Taille de l’exposition pulpaire ;
-Du laps du temps écoulé entre le moment du traumatisme et la consultation.
Le traitement est : en cas
* Dent immature : – Une apexogénèse par coiffage direct ou pulpotomie
- Sinon une apexification si complication.
*Dent mature :
-En cas d’exposition pulpaire minime, rincer la surface exposée et appliquer le matériau du coiffage pulpaire.
-Pour une exposition pulpaire plus étendue, une pulpotomie ou pulpectomie avec restauration anatomique et fonctionnelle de la dent.
C)-Fracture corono radiculaire:
On peut les classer en 2 catégories selon l’implication pulpaire:
-fracture corono radiculaire simple:
-fracture coronaire compliquée
1)-fracture corono radiculaire simple:
Sans atteintes du tissu pulpaire (tissus dentaires concernés: email, dentine, cément.). C’est une fracture rare presque verticale qui comporte un grand fragment fixe et un petit fragment plus ou moins mobile.
Plan de traitement:
Il faut toujours tenter de recoller le fragment comme il a été décrit pour les fractures coronaires.
Si le fragment ne peut être conservé, la dent est reconstituée à l’aide d’un composite.
2)-fracture coronaire compliquée:
Où le tissus pulpaire est concerné (email, dentine, pulpe et cément,) : C’est une fracture généralement oblique qui comporte un fragment corono radiculaire immobile et un autre mobile ; provoquant des douleurs par tiraillement de la pulpe ; caractérisée par un syndrome pulpaire et un autre desmodontique.
Le traitement:
En raison de l’exposition pulpaire fréquente dans ce type de fracture, il est souvent nécessaire d’egresser la dent après le retrait du fragment coronaire, a fin de rétablir l’espace biologique. La restauration coronaire peut être envisagée.
-Intérêt de rétablissement de l’espace biologique:
L’espace biologique est d’environ 2 mm. Celui-ci comprend environ 1 mm d’attache conjonctive, située coronairement au rebord osseux et environ 1 mm d’attache épithéliale. Néanmoins, il est probablement
d’une hauteur d’environ 3 mm, avec 1 mm d’attache conjonctive, 1 mm d’attache épithéliale et 1 mm de profondeur du sulcus gingival. Il faut 2 à 3 mm d’espace biologique sur toutes les dents, afin de protéger l’organisme de toute progression infectieuse du sulcus gingival vers le parodonte. Par conséquent, il est important de ne pas détruire ou envahir cet espace biologique pendant les étapes de reconstitution. Si l’espace biologique est perdu, il doit être rétabli avant la reconstitution2
D)-Fracture radiculaire
* Fractures radiculaires :
Ces fractures surviennent généralement à la suite d’un traumatisme direct. Il peuvent être associés à des traumatisme alvéolaire, à des fracture coronaires et ou à une atteinte des tissus mous. Elles sont regroupées en trois catégories selon la situation du trait de fracture :
-Basse: prés du collet (cervicale).
-Moyenne.
-Haute: au voisinage de l’apex (apical).
Fracture radiculaire au tiers cervical (Basse) :
· la pulpe radiculaire apparaît en un point rouge et qui saigne
· la sertissure gingivale est arrachée et hémorragique.
· la fracture est ouverte.
· si le trait de fracture n’est que paracervical, le fragment coronaire peut rester attaché à la gencive, sa mobilité est très grande.
· la mobilisation du fragment coronaire constitue un symptôme dominant et chaque mouvement occasionne une douleur très vive.
Le traitement : si le fragment coronaire reste attaché par la gencive il faut l’enlever. Entreprendre ensuite un traitement endodontique et restaurer la dent à l’aide d’une prothèse unitaire à tenon, comme celle décrite pour les fracture corono radiculaire. Une racine courte peut être une indication d’extraction. Si le choix d’extraire la dent. Il faut prévoir les possibilités de restauration esthétique et fonctionnelle par une autotransplantation, un implant, une prothèse fixe ou une fermeture orthodontique de l’espace.
Fracture du tiers moyen :
La mobilité du fragment est très douloureuse ; les douleurs sont spontanées, intenses.
La dent peut réagir aux tests de vitalité pulpaire comme elle peut ne pas réagir.
Le traitement : après réduction des 2 fragments on pratiquera un traitement endodontique sous anesthésie locale. Ensuite on essayera de faire un embrochage des deux fragments. On placera une contention pour éviter la mobilité du fragment coronaire.
Cette intervention sera suivie d’une prescription d’antibiotique pour éviter l’infection.
Fracture du tiers apical (haute):
Le trait de fracture est situé au niveau de l’apex, la fracture est toujours fermée, aseptique, pas de mobilité; pas d’hémorragie.
On peut avoir une légère douleur à la pression.
Le traitement : lorsque c’est une fracture fermée aseptique et il n’y pas de mobilité; il faut s’abstenir de toute intervention car il ya possibilité de consolidation par cale ostéodentinaire ¡ il convient seulement de surveiller la vitalité pulpaire.
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E)-LES LUXATIONS:
Toute luxation provoque un traumatisme des tissus se la dent. Par ordre croissant de sévérité, les luxations sont:
· concussion
· subluxation
· extrusion
· luxation latérale
· intrusion
· expulsion
1)-Concussion et subluxation
Concussion :
C’est un traumatisme des tissus parodontaux sans malposition ou mobilité de la dent. La circulation sanguine de la pulpe est rarement affectée.
· La stimulation mécanique (percussion) peut provoquer une légère sensibilité
· la mastication est légèrement douloureuse.
· Les tests vitalité peuvent être négatifs et aucune anomalie radiologique n’est révélée sauf des fois un léger épaississement ligamentaire.
Le traitement:
L’abstention thérapeutique avec surveillance de la vitalité pulpaire pendant un ou deux mois.
Pour les malades hypersensibles, un traitement anti-inflammatoire et antalgique peut être justifié.
La subluxation :
Résulte du traumatisme des tissus parodontaux avec une légère augmentation de la mobilité, mais sans malposition dentaire, la circulation sanguine de la pulpe peut être affectée. Il existe un petit saignement.
Le patient se plaint d’une « dent devenue plus longue » et un gène à la mastication.
Le traitement consiste en:
· une contention mono-maxillaire,
· alimentation molle
· surveillance de la vitalité pulpaire pendant 6 mois.
NB : La durée de la contention est de 2; 3 ou 4 semaines.
2)-Extrusion et luxation latérale
Extrusion ou égression :
Une dent extrusée est déplacée coronairement Dans ce cas de luxation, le ligament desmodontal et le système neuro-vasculaire du tissu pulpaire sont sévèrement atteints.
A l’examen clinique, la dent se trouve déplacée hors de son alvéole.
La dent parait plus longue que les adjacents et présente une grande mobilité.
Les tests pulpaires immédiat sont le plus souvent négatifs.
La radiographie montre une racine intacte et un élargissement ligamentaire plus ou moins important de l’espace périapical.
Le traitement réside dans le repositionnement atraumatique de la dent.
Une contention souple est posée pendant 3 à 4 semaines .Il est nécessaire d’effectuer une prescription d’antibiotique associée à un anti- inflammatoire .La surveillance de la vitalité pulpaire est de règle.
Le pronostic dépend de deux facteurs principaux :
· Le repositionnement et la contention de la dent.
· Le stade d’évolution radiculaire (les dents immatures ont beaucoup de chance d’être sauvées).
Les luxations latérales ou horizontales :
Elles intéressent les tissus dentaires, parodontaux et osseux.
A l’examen clinique, la dent apparaît déplacée latéralement et souvent fermement bloquée dans sa nouvelle position.
Une fracture alvéolaire généralement évidente. La radiographie est indispensable. Même plan de traitement pour l’extrusion sauf la durée de la contention est de 2à3 mois en raison de la fracture alvéolaire associée et du temps nécessaire pour a réparation.
Intrusion ou ingression :
Les intrusions des dents définitives matures sont rares et s’accompagnent toujours de dégâts alvéolaires importants.
Le système neuro-vasculaire de la dent subit des dommages considérables et les fibres desmodontales sont dilacérées et /ou écrasées.
En denture mixte, le diagnostic doit être établi entre l’ingression et le retard d’éruption .Les tests de vitalité sont le plus souvent négatifs, mais ne doivent pas conduire à une thérapeutique endodontique immédiate.
La radiographie objective une diminution de la largeur du ligament parodontal et une disparition totale au niveau de la région apicale .La racine est généralement intacte .le traitement dépend essentiellement du stade du développement radiculaire.
- pour les dents immatures : une rééruption spontanée est possible .Si la dent ne fait pas sa rééruption dans les 4 semaines qui suivent, l’extrusion doit être entreprise avec des forces orthodontiques légères.
-pour les dents matures :
* si l’ingression est minime, la rééruption spontanée peut se faire.
* si le déplacement est important, la rééruption physiologique est aléatoire. Le repositionnement de la dent peut se faire par des moyens chirurgicaux ou orthodontiques.
La luxation totale :
Elle est évidente. l’alvéole est vide , le blessé tient la dent dans sa main ou l’ a perdu (dans le cas , le diagnostic différentiel doit se faire avec une intrusion totale de la dent par le recours à la radiographie) .
L’examen clinique recherche une fracture de l’os alvéolaire qui contre- indique la réimplantation de la dent.
Plan de traitement:
Une dent expulsée peut en général être conservée par réimplantation avec contention, cependant le pronostic dépend du:
· Temps extra alvéolaire.
· L’état de la dent expulsée
· L’age du patient et du stade d’édification radiculaire
-Le traitement endo d’une dent immature ne doit pas être immédiate, en raison des possibilités de revascularisation pulpaire après la réimplantation.
Il existe deux types de cicatrisation après réimplantation :
· La réimplantation immédiate avec conservation du ligament, couronnée par une cicatrisation ligamentaire.
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La réimplantation médiate (2 heures et plus après l’expulsion de la dent) aboutira à une cicatrisation sans ligament, c’est-à-dire soudure os-dent (ankylose) ; ce type de cicatrisation finira par la chute de la dent après résorption de toute la racine
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Les fractures de l’os alvéolaire :
Elles sont plus fréquentes dans la région antérieure et résultant le plus souvent d’un choc violent affectant plusieurs dents.
Les traumatismes dentaires souvent associés sont la luxation latérale, et/ou l’expulsion et plus rarement les fractures radiculaires.
L’inspection retrouve une tuméfaction et des ecchymoses de la muqueuse gingivale et, à un stade plus avancé, l’adhérence de celle-ci à l’os alvéolaire conduit à sa déchirure si le déplacement est important.
La mobilisation douce retrouve une mobilité associée de la (ou des) dent(s) et de l’os alvéolaire. Les tests de vitalité pulpaire sont le plus souvent perturbés.
L’examen radiologique: on demande
- un mordu occlusal,
- une rétro alvéolaire
Et qui montrent une ligne de fracture de l’os alvéolaire nettement visible.
Figure Traumatisme alvéolaire avec luxation en bloc du secteur incisif maxillaire chez homme jeune déjà partiellement édenté
Le traitement consiste après la réduction des fragments sous anesthésie locale d’effectuer une contention de 04 semaines.
Une thérapeutique médicamenteuse, ATB et Anti-inflammatoire sera prescrite.
VIII- EVOLUTION :
Le traumatisme alvéolo-dentaire négligé ou mal pris en charge se compliquera par :
1. Des complications périapicales : ces complications peuvent être infectieuses aigues ou chroniques (mono arthrites apicales aigues, cellulites, sinusites, ostéites, parodontites apicales chroniques, ……) ou pseudo tumorales (granulomes et kystes radiculo-dentaires).
2. Des accidents mécaniques : ils se font dans le sens de l’aggravation des lésions :
Une fêlure devient fracture ; une luxation avec mobilité minime s’aggrave en perturbant l’articulé dentaire.
3. Les conséquences esthétiques : en effet, au niveau dentaire (dents antérieures) se produit une dyschromie de la couronne des dents dépulpées ou à pulpe nécrosée, cette dyschromie est habituelle au bout de quelques années.
En conclusion, on peut dire que toute dent mobile, avec ou sans fracture radiculaire, nécessite pour son consolidation une réduction suivie d’une contention et immobilisation stricte d’au moins 3 semaines, sans oublier de prendre en considération l’age du blessé, son état de santé générale, sa coopération et sa motivation à l’hygiène bucco-dentaire, l’état de son parodonte et le type de la denture (temporaire ou définitive)
