L’enregistrement piézographique détermine le volume dans lequel doit être élaborée la prothèse. Il est essentiel de respecter cet enregistrement afin de ménager la place nécessaire à la langue ainsi que celle des muscles, des lèvres et des joues dans le but d’obtenir le bon équilibre recherché par le chirurgien dentiste.
2-DEFINITION ET BUT DE LA PIEZOGRAPHIE
• piézographie est issue de deux mots grecs:
-PIZEN: qui signifie comprimer
-GRAPHIEN: qui signifie sculpter
• Partir de ces racines, nous pouvons déjà entrevoir ce que sera la piézographie, mais nous pouvons définir avec plus de précision la piézographie comme étant l’utilisation des modelages produits par la langue et la sangle buccinato-labiale (dirigée ou faisant intervenir la déglutition et la phonation) sur des matériaux qui, placés en bouche dans un état plastique contrôlé, durcissent ou se polymérisent après un intervalle de temps bien défini selon le produit utilisé.
• Ayant comme champ d’application la prothèse adjointe totale, la piézographie a pour but de déterminer un espace prothétique et donc un volume modelé de prothèses, tel que celles-ci soient le moins possible sollicitées par la dynamique de la langue et de la sangle buccinato4abiale ce qui rend les forces déstabilisatrices et antagonistes provenant des masses musculaires périprothétiques (rarement symétriques) inférieures aux forces de rétentions des prothèses.» (R. SAMOIAN)
3-INDICATIONS
n l’indication majeure d’une piézographie est l’édentation bimaxillaire à résorptions osseuses importantes donnant des crêtes faibles ou plates, voire même négatives. Mais aussi dans le cas d’édentations totales unimaxillaires mandibulaires de même type de résorptions.
- Ce type de travail peut aussi être préconisé dans le cas de macro-glossies
- c’est aussi un bon procédé pour l’appareillage des édentés totaux atteints de paralysie faciale.
- les pertes osseuses importantes sont aussi traitées de cette manière.
- Ces indications sont, semble-t-il, les plus importantes dans le cas d’édentations totales ou unimaxillaires mandibulaires.
n Toutefois le praticien, s’il le juge nécessaire, peut également l’utiliser dans d’autres cas de figures. D’après les dernières recherches du Professeur Robert SAMOIAN de la Pitié Salpétrière, ce type d’enregistrement de l’espace prothétique devrait être utilisé pour la réalisation de prothèses mandibulaires adjointes fixées sur implants.L’enregistrement de la musculature périprothétique est un élément déterminant pour la réalisation de l’empreinte piézographique inférieure
Musculature périprothètique
n 
Externe:
1) carré du menton ;
2) houppes ;
3) orbiculaire;
4) modiolus ;
5) buccinateur;
6) ligament ptérygomaxillaire ;
7) triangulaire;
grand zygomatique ;
9) canin ;
10) releveur profond lèvre supérieure.
n Linguale: (il):
12) styloglosse;
13) hyoglosse;
14) lingual profond ;
15) génioglosse;
16) lingual supérieur.
n Divers:
17) branche montante;
18) masséter;
19) espace prothétique.
Dynamique linguale
1)rétraction-élévation:
2) styloglosse ;
3) amygdaloglosse;
4) palatoglosse,
5) rétraction simple: (constricteur supérieur du pharynx-faisceau lingual),
9) protaction : génioglosse,
11) rétraction-abaissement ;
7) hyoglosse ;
lingual inférieur,
10) mandibule
6) os hyoïde.
4-ESPACE NATUREL ET ESPACE VIRTUEL :
n Chez le denté, il y a entre les joues, la langue et les lèvres, un espace que créent naturellement les arcades dentaires (coupe frontale passant par les premières molaires)».(R. SAMOIAN)
n C’est dire que l’espace naturel situe le milieu buccal denté avant extraction. Les joues sont soutenues par les molaires, prémolaires et les lèvres par les incisives et les canines.
n Chez l’édenté total (surtout ancien) la langue est généralement devenue plus puissante et volumineuse pour compenser la perte d’efficacité des fonctions orales.
n Parallèlement, la sangle buccinato-labiale a perdu de sa tonicité. L’espace entre les joues et les lèvres d’une part, et la langue d’autre part, est devenue un espace virtuel inutilisable tel quel pour la réhabilitation prothétique.» (R. SAMOIAN)
n Chez la personne édentée depuis longtemps, le plus souvent, la langue augmente de volume (ou macroglossie) afin de trouver des contacts avec la musculature buccale environnante pour restaurer les fonctions de phonation.
n 
A cause du manque de soutien, toute la musculature; joues et lèvres, a perdu de sa tonicité et le vide entre la langue et celles-ci, appelé espace virtuel, ne peut être aménagé sans préparation pour la confection d’une prothèse.
5-CREATION D’UN ESPACE PROTHETIQUE PAR LA PIEZOGRAPHIE
Utilisation de la déglutition
§ Cours de la déglutition, les muscles élévateurs rapprochent les maxillaires jusqu’à ce que cette élévation soit arrêtée par la langue ; le fort dynamisme de celle-ci chasse vers les joues un matériau piézographique confiné dans un espace clos par suite de la fermeture de l’orifice buccal. La sangle buccinato-labiale est refoulée vers l’extérieur, d’où un espace prothétique en situation vestibulaire.»
§ Apparamment, lors de la prise de l’empreinte piézographique, la base résine est mise en bouche avec le matériau, au moment de la déglutition, la mandibule se rapproche du maxillaire jusqu’à ce que celle-ci soit stoppée par la langue dont la puissance chasse la pâte vers l’extérieur de la base, du fait du manque de place; tout ceci pousse les joues et les lèvres, ce qui donne un volume trop avancé pour effectuer une prothèse.
Utilisation de l’espace de repos
§ L’équilibre entre les muscles élévateurs et abaisseurs correspond un espace peu fiable. Le faible tonus des muscles d’une part, et l’occlusion labiale d’autre part, font que les piézographies réalisées sont volumineuses et peu significatives.
§ Il paraîtrait, que les empreintes prises, muscles au repos, c’est-à-dire, joues, lèvres et langue inactives, sont en général assez épaisses et donc non fiables.
Utilisation de la phonation
§ Les inconvénients vus précédemment disparaissent. En effet, l’inocclusion labiale permet au matériau de la piézographie en excès de s’échapper de la cavité buccale. Par ailleurs, des phonèmes bien choisis permettent aux muscles élévateurs et abaisseurs de s’équilibrer à une hauteur de dimension verticale dite phonétique, point de départ du futur plan de montage.
§ La sangle buccinato-labiale, modérément sollicitée par des phonèmes sélectionnés, équilibre les forces engendrées par une langue dont l’extension peut être importante. Loin d’être sur où sous-dimensionnées, les piézographies obtenues définissent une zone de contrainte minimum entre les muscles et la future prothèse.
Lors de la prononciation de mots bien précis, les lèvres ne restent pas jointes; ceci permet au matériau de s’échapper sans pousser les lèvres et les joues vers l’extérieur. De plus, les muscles s’équilibrent dans leurs fonctions et offrent une hauteur raisonnable à l’empreinte dans laquelle la prothèse sera effectuée.
§ Le travail de la musculature ainsi sollicité équilibre les mouvements de la langue qui sont maintenus dans des fonctions modérées.
§ Tout ceci donne une empreinte déterminant des forces qui s’annihilent, permettant une meilleure stabilité de la prothèse entre la langue d’une part, les lèvres et les joues d’autre part.
l’action modelante des phonèmes en piézographie
n but recherché est de créer un modelage du matériau utilisé pour effet de pression entre la langue et la sangle buccinato-labiale au cours de phonations successives et précises. Notons schématiquement que:
n Les forces centrifuges proviennent de la langue par l’énoncé des phonèmesSIS (bords latéraux) et TE, DE (partie antérieure).
n Les forces centripètes ont pour origine l’activation des muscles de la zone (principalement du buccinateur) par la prononciation du SIS et du SO, l’activation des lèvres pour les ME et PE. (R.SAMOIAN)
n La piézographie s’effectue donc par un modelage du matériau par pression entre la langue, les joues et les lèvres. Cette empreinte s’obtient par des mots énoncés, comme indiqué ci-dessus.
n La langue exerce des forces centrifuges qui agissent sur les bords latéraux et la partie antérieure de l’empreinte.
n Les forces centripètes sont effectuées en majorité par le buccinateur et par les lèvres en agissant sur la partie vestibulaire de la piézographie.
n La phonation est l’activité orale la plus développée, et peut s’exercer sans les dents. C’est la fonction la moins affectée par la perte des structures alvéolaires. Cette fonction est la plus commode à contrôler, car elle peut aussi s’utiliser chez des personnes ayant eu des troubles d’élocution.
n Toutefois, la déglutition présente un intérêt évident dans certains cas très particuliers où la phonétique est délicate, voire impossible à utiliser:
- chez le patient sourd ou malentendant,
- chez celui atteint de la maladie de parkingson,
- chez le sujet dont la langue maternelle est étrangère au praticien.
n «Chez le denté dont la langue se trouve en position neutre, c’est à dire ni trop avancée ni trop reculée dans la cavitée buccale, un examen attentif montre que les tables occusales des 36 et 46 se trouvent exactement au niveau de la ligne de jonction entre la partie papillée et la partie lisse de la muqueuse linguale.»
n La langue est divisée en deux parties sur sa surface ; l’une papillée et l’autre lisse. Ces deux parties sont jointes sur la périphérie et en contact avec les dents. Un examen du milieu buccal montre que, en position de repos lingual, cette jonction se situe exactement dans le prolongement de la face supérieure (table occlusale) des molaires inférieures droite et gauche.
n «La piézographie en phonation permet la construction d’une maquette mandibulaire dont la surface plane (occlusale) se trouve exactement à la hauteur de cette ligne de jonction (muqueuse papillée ; muqueuse lisse) de la langue en position neutre, de manière a reproduire les conditions anatomiques normales décrites précédemment. A partir de cela cette surface «occlusale» représente le plan de montage de la future prothèse dont le volume est modelé par la piézographie.»
n La piézographie en phonation permettait d’obtenir une empreinte optimum. Cette empreinte définit donc dans sa partie supérieure, une surface plane correspondant à la jonction des muqueuses de la langue, et représentant la surface occlusale des dents prothétiques inférieures.
6-LES EMPREINTES ET PREPARATION DES BASES
*Les Empreintes
n Au laboratoire nous recevons des empreintes primaires réalisées par le chirurgien dentiste sur des porte-empreintes de série rectifiés. Le matériau utilisé est le plâtre, afin d’obtenir une empreinte la moins compressive possible.
n Les premières empreintes décrites ci-desssus et que le prothésiste reçoit au laboratoire, sont réalisées sur des porte-empreintes qui sont adaptés au cas traité. Un plâtre spécialement conçu pour la prise d’empreintes est utilisé car il évite de créer des tensions superficielles sur les gencives et les muscles des joues ainsi que des lèvres.
n Le porte-empreinte individuel est conçu en résine ou base plate avec des bourrelets en stents servant à la préhension.
n En fait, les empreintes sont effectuées d’une manière traditionnelle au cabinet dentaire mais avec plus de rigueur en raison de la difficulté du cas à traiter.
n La réalisation d’un porte-empreinte secondaire adapté, permet au praticien de réaliser une empreinte qui différencie les zones musculaires à éviter (freins) et d’exploiter le maximum de surface d’appui de la muqueuse.
n Le coffrage consiste à entourer l’empreinte afin de limiter l’extension du plâtre hors de celle-ci. Le plâtre dit «compensateur» permet, lors de la cuisson de la prothèse, de palier en partie aux contraintes (chaleur, pression) imposées à la résine qui entraînent des variations volumétriques.
n La partie suivante nous indiquera la phase prothétique permettant de transférer les repères de dimension dans le sens vertical de l’étage inférieur buccal (mandibule) qui, par la suite, sera exploité en laboratoire.
n Cette empreinte est coffrée puis coulée en plâtre compensateur pour le respect dimensionnel de la prothèse lors de la cuisson.
L’occlusion
n Les bases d’occlusion sont réalisées conventionnellement en résine ou en true base et stents afin de permettre au praticien de régler la dimension verticale et d’enregistrer l’occlusion au cabinet dentaire, tout ceci d’une manière traditionnelle.
n Vous pouvez voir une base réalisée au laboratoire et qui a permis au chirurgien-dentiste d’enregistrer la dimension verticale du patient ainsi que la position de la mandibule dans le sens horizontal que nous conservons au moyen d’un appareil nommé «articulateur» sur lequel nous allons continuer le travail.
LA BASE D’ENREGISTREMENT DE LA PIEZOGRAPHIE
n Elle est réalisée en résine sur l’empreinte secondaire après la mise en articulateur, afin de pouvoir respecter le repère donné de l’étage inférieur.
n Ceci nous permettra de réaliser une lamelle en résine positionnée sur la crête de la base d’une hauteur légèrement sous-évaluée par rapport à celle enregistrée en bouche et transférée sur l’articulateur.
n La base doit être le reflet de l’empreinte, de manière à respecter exactement les bords de la future prothèse; puis il faut déterminer sur cette base le sommet de crête, afin de visualiser l’endroit sur lequel doit être positionnée la lamelle de résine qui sera inférieure à la dimension verticale du bas que nous pourrons apprécier grâce à la mise en articulateur, après la prise de l’occlusion effectuée par le chirurgien-dentiste. La lamelle doit être d’une largeur d’environ i mm et permettre. Si nécessaire, des retouches lors de la piézographie.
n Cette base ainsi réalisée servira au praticien pour effectuer l’enregistrement piézographique qui tiendra compte de la phonation déglutition et de l’espace nécessaire à la langue et à l’environnement buccal.
n Les matériaux utilisés sont multiples, parmi ceux à notre connaissance,il y a:
- les matériaux thermo-plastiques : Adheseal, EX3N
- les thiokol type fluide
- les résines type formatray de kerr.
L’EMPREINTE PIEZOGRAPHIQUE AU LABORATOIRE
n Le travail que nous allons vous présenter est réalisé à partir d’une empreinte en Adheseal:
n Au laboratoire nous recevons donc l’empreinte piézographique 1′après un transport précautionneux dans un bac contenant de l’eau et des glaçons, en faisant bien attention à ce qu’il n’y ait pas de choc avec les bords du récipient.
n Préalablement, trois trous sont percés dans la base résine, afin de pouvoir y glisser des mandrins de fraises. Une partie de ces instruments est ensuite prise dans un modèle enplâtre de façon àrepositionner 1′ ensemble de lapiézographie qui y sera collée et immergée pour le transport. Le socle devra être plus large que la base, afin d’éviter d’éventuels chocs. L’idéal est de trouver une boîte carrée dans laquelle s’insérera précisément le modèle en plâtre.
n Cette empreinte nous donne l’espace prothétique avec le plan de montage des dents.
n La coulée devra donc être effectuée dans les meilleures conditions possibles afin d’en conserver toutes les qualités requises en positionnant la base sur l’empreinte secondaire et les clefs en plâtre, vestibulaires et linguales, enregistrent ces faces. Ce qui permet de visualiser, après ébouillantage, le site du montage.
n Dans le cas d’empreinte effectuée en cire buccale, il est indispensable que celle-ci soit traitée dans les plus brefs délais, du fait de sa modification volumétrique très rapide au contact d’une chaleur même faible. Les cires buccales sont d’un maniement assez difficile au cabinet dentaire pour le praticien et, par conséquent, il en est de même au laboratoire.
n Une fois l’empreinte coulée et démoulée, nous obtenons l’espace dans lequel le montage des dents et la finition de la prothèse sera exécuté.
7-LE MONTAGE
RECHERCHE DE L’EQUILIBRE DE MONTAGE DE LA PROTHESE BIMAXILLAIRE :
• Un bourrelet de stents est élevé à l’intérieur de l’espace des clefs, afin de déterminer un plan de montage prothétique dans l’espace de l’empreinte piézographique.
• Il faut aussi repérer ces lignes de crêtes supérieures et inférieures sur les modèles au niveau des secteurs postérieurs de la 4 à la 7, comme indiqué sur la photo ci-après.
• Pour des raisons techniques et de visualisation, nous avons collé des morceaux d’allumettes sur le plâtre, afin de tendre des petits fils parallèles aux lignes de crêtes supérieures et inférieures.
• Ces deux repères supérieurs et inférieurs, qui vont se croiser lors de la fermeture de la mandibule, en se rencontrant vont se couper en un point qui sera le point d’appui maximum et qui déterminera donc dans beaucoup de cas l’emplacement de la cuspide mésio-linguale de la 6 supérieure. Ce point ainsi repéré nous donnera donc le départ de construction de la prothèse supérieure.
• Le montage ainsi entrepris, il faut poursuivre en alignant les cuspides linguales des postérieures-supérieures sur la matérialisation de la crête inférieure, repérée sur la base de stents par une ligne qui situe les fosses des prémolaires et molaires inférieures. La base de stents sert de plan de montage pour la prothèse supérieure.
• Il est important que la table occlusale des postérieures soit positionnée dans l’aire de Pound, limitant ainsi la déstabilisation du bas. Le point incisif est conservé d’après le réglage de la base supérieure en bouche, le montage maxillaire est donc achevé au laboratoire.
LE MONTAGE INFERIEUR- POSTERIEUR
• Celui-ci est effectué en contact occlusal avec le montage supérieur. Les clefs en plâtre sont présentées sur le modèle, afin de régler une à une les dents dans le sens vestibulo-lingual de la future prothèse inférieure.
A ce moment-là, il est assez difficile de juger s’il peut être possible d’exécuter le travail entièrement avec des dents en porcelaine car, les dents trop meulées, et donc affaiblies, risquent de se fracturer.
 |
• Sur ce cas présenté, nous sommes obligés de sculpter une prémolaire et une molaire en cire aux dimensions requises; elles seront coulées en métal, ceci pour des raisons de dureté car, les dents en résine s’abraseraient trop rapidement.
• Il est quelquefois préférable d’utiliser cette méthode (dents métalliques) dans les cas où l’espace est trop étroit pour y placer une dent prothétique du commerce.
LE MONTAGE ANTERIEUR-INFERIEUR
• De même que pour le montage postérieur, il faut se munir de clefs en plâtre afin de visualiser l’emplacement vestibulo-lingual du groupe incisivo-canin. Lors de la mise en place des dents, il est fort possible que la place utilisable soit très étroite et que nous soyons obligés de réduire le volume vestibulo- lingual des incisives et canines; dans ce cas, nous serons donc obligés d’utiliser des dents résine que nous pourrons aisément retoucher.
• Une fois ce montage terminé, toutes les dents sont incluses dans l’espace donné par les clefs de la piézographie. Il est aussi possible de réaliser un montage anim~des antérieures, si l’espace de la piézographie vous le permet.
FINITION DE CIRE
• Les cires sont achevées en comblant le coffrage de l’empreinte et en respectant les limites des clefs (vestibulaires et linguales) ; ce remplissage permet de respecter le volume enregistré des prothèses lors de l’empreinte piézographique.
Ceci est donc extrêmement important et cette étape doit être respectée rigoureusement.
• Le montage ainsi exécuté, cire terminée, peut être présenté au praticien afin d’être essayé en bouche au cabinet dentaire.
• Le chirurgien-dentiste contrôle la qualité de la piézographie en faisant prononcer au patient certains phonèmes pour tester la qualité de son empreinte piézographique. Il peut ainsi voir si la prothèse en cire n’est pas déstabilisée lors de l’élocution, puis il vérifie également l’occlusion des prothèses.
• Au cas où il y aurait une petite différence d’occlusion, celle-ci est reprise et le travail confié à nouveau au laboratoire. A ce stade, lorsque nous recevons les prothèses, il faut donc que les modèles soient repositionnés sur articulateur avec le nouvel enregistrement. Le montage du haut est corrigé, et soumis au nouvel essayage par le praticien jusqu’à ce qu’il obtienne un bon résultat.
FINITION DES PROTHESES :
PREPARATION DES FINITIONS DE PROTHESES
n Après avoir été essayées en bouche et lorsqu’elles donnent pleine satisfaction au patient et au chirurgien-dentiste, les prothèses peuvent être terminées.
n La prothèse supérieure peut être mise en mouffle après avoir été préparée (faux palais, finition des collets), la compression du post-dam a été préalablement contrôlée en bouche et réalisée sur le modèle en plâtre au cabinet dentaire par le chirurgien dentiste.
n La prothèse inférieure est elle aussi contrôlée et collée sur son modèle afin d’être mise en mouffle. Voici ce qu’il faut regarder :
- que chaque dent soit bien à sa place,
- que tous les points d’occlusion soient présents avant la cuisson.
n Au cas où une ou plusieurs dents auraient bougé, il est nécessaire de la ou les remettre en bonne position. Une fois ces préparations effectuées, les maquettes des prothèses en cire peuvent être désoclées de l’articulateur, mises en mouffle et cuites.
EQUILIBRAGE DES PROTHESES
n Après démoufflage, il est nécessaire de nettoyer les modèles récupérés les prothèses cuites restant sur ces modèles et de les remettre sur les socles d’articulateur, afin de pouvoir équilibrer les prothèses terminées.
1) équilibrage centré
n Les prothèses remises en articulateur sont alors équilibrées en relation centrée. Pour ce faire, il faut obtenir sur les postérieures peu meulées les contacts habituels, c’est-à-dire un point sur chaque cuspide de molaire ou trois points au minimum en tout par molaire, deux points par prémolaire.
n Lors de la cuisson, les variations de la résine font que des points d’occlusion disparaissent et c’est pourquoi il faut les obtenir en effectuant des meulages sélectifs.
2) diduction droite ou gauche
n La latéralité doit s’effectuer afin d’obtenir si possible une fonction de groupe: contacts travaillant et non travaillant droite et gauche, afin de stabiliser les prothèses lors de la mastication
 | |||
 | |||
3) Propulsion:
n Contacts non travaillants droite (nous pouvons remarquer qu’il y a peu de contacts, seules les molaires sont actives à effectuer les contacts travaillants car il n’a pas été possible d’en obtenir plus)
Des rectifications sont exécutées simultanément à droite, à gauche, et sur les antérieures afin de concrétiser des contacts antérieurs et postérieurs. Tout ceci présente des contacts permettant un équilibre des prothèses lors- que la mandibule avance.
