Parmi les lésions traumatiques du complexe maxillo-facial, les fractures de la (mandibule) occupent une place privilégiée par leur fréquence. Seul os mobile de la face, la mandibule se trouve particulièrement exposée dans les traumatismes en raison de sa position basse et projetée qui lui fait jouer le rôle d’un véritable pare-choc.
Rappels anatomiques
Architecture osseuse
Os d’origine membranaire, impair, médian et symétrique, la
mandibule constitue le relief du tiers inférieur de la face. En forme de fer à cheval à concavité postérieure, elle est constituée d’un arc horizontal ou corpus, prolongé à chaque extrémité par les branches montantes ou rami (Fig. 1).
Elle s’articule avec le massif facial par deux éléments distincts ; l’un constant, l’articulation temporo-mandibulaire (ATM), bilatérale ; l’autre intermittent, l’articulé dentaire. Les arcades dentaires supérieure et inférieure entrent en contact de façon physiologique lors de la mastication et de la déglutition, et de façon pathologique dans les parafonctions comme le bruxisme.
les muscles
On distingue classiquement deux groupes musculaires principaux
agissant sur l’ouverture et la fermeture buccale :
• les muscles élévateurs : ce sont les plus volumineux. Ils sont
représentés par le masséter, le temporal et le ptérygoïdien
médial ;
• les muscles abaisseurs : ils sont beaucoup plus grêles par
rapport aux muscles élévateurs. Leurs insertions se situant à
distance de l’axe de rotation virtuel de la mandibule passant
par les condyles, il n’est mécaniquement pas nécessaire
d’exercer une force musculaire importante pour obtenir une ouverture buccale. Les muscles abaisseurs sont le géniohyoïdien, le mylohyoïdien et le ventre antérieur du digastrique.
À ces mouvements binaires s’ajoutent :
• la propulsion : par contraction bilatérale des muscles ptérygoïdiens
latéraux ;
• la diduction droite et gauche : par contraction unilatérale
réciproque de ces mêmes muscles ;
• la rétropulsion : par la contraction des fibres postérieures du
temporal et des ptérygoïdiens médiaux.
Figure 1. Anatomie de la mandibule.
1 : Condyle ; 2 : col du condyle ;
•3 : branche montante ; 4 : angle mandibulaire ; 5 : ligne oblique externe ;
6 : branche horizontale ; 7 : trou mentonnier (foramen ovale) ; 8 : symphyse
mandibulaire ; 9 : ligne oblique interne ; 10 : épine de Spix ; 11:
coroné.
Vascularisation et innervation
La mandibule est un os à vascularisation terminale, laquelle est assurée principalement par l’artère alvéolaire inférieure, branche de l’artère maxillaire, elle-même branche de division de la carotide externe. L’artère alvéolaire inférieure pénètre dans le canal osseux du même nom au niveau de l’épine de Spix. Dans son trajet intra-osseux, elle fournit des rameaux osseux et dentaires.
À son extrémité distale, elle se divise en deux branches : une extra-osseuse qui émerge par le trou mentonnier ; c’est la branche mentonnière ; l’autre qui continue son trajet intra-osseux et qui participe à la vascularisation de la région symphysaire et du groupe dentaire incisivocanin correspondant.
L’apport périosté est, quant à lui, mineur.
L’innervation est assurée par le nerf alvéolaire inférieur (V3), branche du nerf trijumeau (V), qui, dans son trajet classique, est satellite de l’artère et de ses branches terminales.
Notons dès à présent que dans certains traumatismes, des mécanismes de cisaillement et de compression peuvent être à l’origine de complications nerveuses (paresthésies, hypoesthésies, anesthésies) et/ou vasculaires (hémorragies, hématomes).
Topographie des fracture mandibulaires
La topographie lésionnelle des fractures de la mandibule est bien établie à partir de nombreuses études.
D’un point de vue fondamental, elle s’explique parfaitement par la connaissance de l’anatomie et de la fonction de cet os.
Topographie des fractures mandibulaires.
1 : Condyle ; 2 : branche montante ; 3 : angle mandibulaire ; 4 : coroné ; 5 : portion alvéolodentaire ; 6 : branche horizontale ; 7 : symphyse et parasymphyse.
DIFINITION
—La fracture est une solution brutale et accidentelle de la continuité d’un os ; elle peut être :
—Ouverte, fermée, partielle ou totale
—Elle est dite ouverte lorsqu’il existe une éffraction muqueuse ou cutanée
—Elle est dite fermée lorsque cette effraction n’ existe pas.
—Elle peut être totale : intéresse toute l’épaisseur du corps osseux
—Elle peut être partielle : n’intéresse qu’une partie du corps de l’os
étiologie
Les étiologies de ces fractures sont multiples:
Traumatiques: avp, les agressions, accident de travail, accident de sport…
Iatrogènes: l’exérèse de kyste important, extraction d’une canine incluse…
Causes pré disposantes:
Facteurs pathologiques ostéite importante,grande kyste
Zones de faiblesse
Etiopathogéni
L’os mandibulaire peut se fracturer sous l’influence:
D’un choc direct: la fracture se produit au niveau de point d’impact du traumatisme.
D’un choc indirect: la fracture se produit a distance du point d’impact,
Généralement au niveau de zones de moindre résistance.
Les déplacements de la fracture dépendent de:
L’ énergie du choc
La direction du choc
Nombre et direction de traits de fracture
L’action des muscles masticateurs
L ’absence ou la présence des dents
Les différents types de déplacements
A. Décalage
B. Chevauchement
D. Angulation
Que faut- il faire devant un malade traumatisé?
Les gestes d’urgence: évaluer les fonctions vitales afin de prévenir et de traiter les urgences pouvant compromettre la vie du patient.
Les trois lettres A,B,C utilisées par les auteures anglo-saxons sont un bon moyen pour rappeler ces gestes:
A(airway) pour:
—Dégager les voies aérodigestives supérieures de ce qui peut les encombrer(sang, débris alimentaires, dentaires et prothétiques)
—Mettre le blessé en(PLS)en maintenant la rigidité cervicale.
B(breathing) pour:
Maintenir le flux aérien et la liberté des voies aériennes:
—Canule de mayo ou guédel;
—Traction sur la langue;
—Intubation oro-nasotrachéale;
—Trachéotomie si nécessaire.
Pratiquer une ventilation artificielle si l’état neurologique ou thoracique l’impose.
C(circulation)pour:
—Arrêter l hémorragie(réduction de la fracture, ligature vasculaire, suture des plaies, tamponnement- nasal);
—Ces gestes entrepris sur le lieu de l’accident doivent être poursuivis pendant le transport médicalisé(SAMU) puis suivis dans le service des urgences de l’hopital.
—Installation du malade
—Le praticien doit se protéger par lunettes, double gants, masque.
—Rassurer le blessé
—Trois questions sont à poser:
—Comment est survenu le traumatisme?
—Ou se produit le choc?
—Quand le traumatisme à t-il en lieu?
—Age, état générale, traitements.
—Notion de perte de connaissance.
—Signes fonctionels:douleur ,gêne à la fermeture buccale, gêne respiratoire, troubles oculaires…
—Vérification de la cavité buccale:
—Il faut donc :
—Réaliser des sutures en cas de déchirure gingivale ou bien de plaie
—Retirer tous les débris alimentaires, dentaires, ou bien de caillot sanguin qui peuvent gêner le passage de l’air.
—Récupération des prothèses éventuelles.
Examen clinique
Examen exo buccal
L’inspection :
¨Asymétrie faciale.
¨Ecchymoses ; hématomes, plaies du visage.
¨Ecoulement du sang ou de liquide Céphalo-rachidien par les orifices naturels.
La palpation :
¨De l’ATM : intra et extra articulaire, en bouche ouverte et fermée (jeu condylien, vacuité de la cavité glénoïde)
Explore le bord basilaire à la recherche d’une déformation ou de points douloureux.
Pression antéropostérieure sur la symphyse pour rechercher des douleurs angulaire ou temporo-mandibulaire.
Pression latérale sur les angles à la recherche d’une douleur symphysaire.
Examen endo buccal
L’inspection :
¨Etude de l’articulé dentaire.
¨ Amplitude de l’ouverture buccale.
¨Etat dentaire : formule dentaire, type de denture, mobilité dentaire, état parodontale, port de prothèse…
¨Etat des muqueuses : plaie, lésion, ecchymose, saignement…
¨La cinématique mandibulaire : propulsion, rétro pulsion
La palpation :
¨Explore le bord alvéolo-dentaire, le vestibule inférieur et recherche une déformation et un point douloureux, ainsi qu’une mobilité des arcades.
¨La palpation consiste à mobiliser les fragments osseux.
¨
Examens complémentaires
Radiologiques :
¨Radiologie conventionnelle :
Panoramique dentaire : demeure un cliché de référence dans les traumatismes mandibulaires, permet d’obtenir sur un même film une vue étalée des deux maxillaires et les ATM, nécessite que le patient soit conscient plus coopérant en assise.
la panoramique doit être considérer comme un cliché de débrouillage
et doit être compléter par d’autres incidences : maxillaire défilé , rétro alvéolaire ….
¨TDM :
En cas de poly traumatisé, patient inconscient :
elle permet un bilan très précis des lésions, elle révèle très intéressante pour le diagnostic des fractures articulaires.
biologique :
En cas de traitement chirurgical, FNS complète ; bilan d’hémostase ; sérologie.
Examen régional
—Ophtalmologique
—Neurologique
—Examen ORL
¨
Examen général
En cas de poly traumatismes :
thorax ; abdomen à la recherche des lésions qui peuvent conditionner le pronostic vital.
Diagnostic positif…
—À l’issue de ce bilan clinique et radiologique le diagnostique de fracture mandibulaire doit se poser en basant sur les critères suivants:
—Le nombre de traits de fracture ( uni ou pluri focal)
—Le siège de la fracture ( l’angle mandibulaire)
—Déplacement ou non
—partielle ou totale
—Le terrain ( adulte, enfant, vieillard)
Certificat de constatation
—Après un examen clinique et radiologique complet le praticien est amené a rédiger un certificat qui sera délivrée au patient et qui doit contenir les éléments suivants :
—Nom ; prénom; âge ; du patient traumatisé.
—La cause et la date de traumatisme .
—Tous les signes cliniques révélés en examen exo et endo-buccal.
—Signes radiologiques.
—La nature et la durée du traitement.
Démarche diagnostique et thérapeutique :
Traitement médical
Vise à rassurer le blessé, soulager ses douleurs réduire l’œdème traumatique, prévenir ou traiter les infections dento-faciales par la prescription :
—Les antalgiques, anti œdémateux, les antibiotiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou corticoïdes.
—La prophylaxie(vaccination) anti tétanique reste une préoccupation systématique en cas de plaies souillées.
Traitement dentaire
—Dent intra focal :
D’emblé extraite si elle gène la réduction; très délabrée; fracturée.
DDS incluse, ectopique : peut être conservée .
—Dent extra focal :
Conservation :pas de risque infectieux(non fracturées ou cariées…).
Si des extractions sont décidées , il est judicieux de ne les pratiquées qu’en fin de l’intervention.
On peut classes les dents on
Les règles thérapeutique en traumatologie
Réduction, contention, immobilisation,
rééducation.
La réduction de la fracture peut être:
Manuelle
Orthopédique: par des arcs sectionnés qu’on solidarise par la suite.
Pour la réduction on se servira des repères anatomiques, harmonie osseuses mais aussi et surtout des repères dentaires d’ou l’importance de la présences des dents.
La contention vient après la réduction permet le maintient stable des fragments dans la position de réduction.
—Elle est assurée par des ligatures, des arcs métalliques,…..ou par des procédés chirurgicaux.
—L’immobilisation vise à éviter les mouvements induits au niveau du foyer de fracture par les forces musculaires assurée essentiellement par le blocage bi maxillaire(BBM).
Méthodes fonctionnelles
a.Alimentation.
b.Mobilisation prudente de la mandibule.
c.Mécanothérapie et méthode de delaire
les differents types de traitements orthopediques
—blocage bimaxillaire ou blocage maxillomandibulaire
Pratique sous anesthésie locale, il immobilise la mandibule et utilise une arcade dentaire pour aligner et contenir l’autre.
Ce procédé assure la réduction et la contention grâce a l’engrainement dentaire, garantissant dans la plupart des cas le rétablissement parfait de la fonction occlusale, le BBM même temporaire est le préalable indispensable à toutes les autres techniques de contention.
La solidarisation des deux arcades dentaires est assurée au moyen d’ancrage metaliques;ligatures,arcs vestibulaires, boutons colles ou sur les mâchoires; vis et ligatures.
La durée de port 30 à 45 jours.
TRAIEMENT CHIRURGICALE
traitement chirurgicale à foyer ouvert:
L’abord direct du foyer de fracture est une solution de plus en plus employée, elle permet une réduction
anatomique sous contrôle direct de la vue et une contention par divers types d’ostéosynthèse.
L’abord direct de foyer de fracture soulève trois types de problèmes:
Le retentissement sur la physiologie de la réparation osseuse.
La contamination de foyer.
Le risque de lésions iatrogènes.
Il faut toujours privilégier la voie orale(muqueuse ou endobuccale) que la voie cutanée.
—La technique de la voie orale doit respecter certains impératifs après désinfection orale et infiltration sous muqueuse:
—L’incision doit être assez longue(5à6 cm)situee5à10 mm en dessous et parallèle à la ligne muccogingivale.
—La gencive attachée ne doit être ni incisée ni ruginée.
—Le tracé doit tenir compte les plaies muqueuses.
—L’incision est d’abord superficielle en tenant la lame perpendiculairement au plan osseux.
—Le périoste est soigneusement ruginé, le foyer de fracture est exposé et paré.
—Après réalisation des gestes squelettiques, les voies d’abord ainsi que les plaies traumatiques, muqueuses et cutanées sont suturées.
—Un pansement légèrement compressifs et un drains aspiratifs sont mises en place pour 24à36h.
Abord de la région symphysaire
Abord de la région symphysaire est pratiquement toujours possible, le dégagement de cette région est facile par une incision muqueuses vestibulaire, tracées parallèlement à10 mm de la ligne muccogingivale le décollement sous periosté doit être prudent autour des nerfs mentonniers qui doivent être exposée et protégés.
En post opératoire un pansement compressif mentonnier permet de réduire les espaces morts et d’éviter les hématomes.
L’abord cutané de la symphyse peut utiliser une incision sous mentale arciforme parallèle au bord basilaire en respectant l’arcade artérielle sous mentale et les rameaux mentonniers.
Abord de la branche horizontale
—l’abord muqueux vestibulaire par une incision placée à 1 cm de la ligne muccogingivale.
—La voie orale impose un décollement étendu de périoste pour rejoindre la partie fracturé alors que l’abord cutané permet d’accéder directement a ce site .
Abord de la région angulaire
la dent de sagesse est absent ou incluse:
L’incision débute de la partie basse du bord antérieure de Ramus se poursuit 1 cm en dehors de la ligne oblique externe et s’arrête en regard de la première molaire, toujours 1 cm en dehors de la ligne muccogingivale.
la dent de sagesse est présente sur l’arcade:
L’incision doit rejoindre le bord latérale de collet de cette dent et se poursuivre par une incision vestibulaire 1 cm en dehors de la ligne muccogingivale jusqu’on regard de la première molaire.
la dent de sagesse doit être extraite: (dent incluse, granulome)l’extraction doit être plus économe possible d’os alveolaire,en morcelant la dent en plusieurs fragment si nécessaire.
L’abord cutané peut être réalise par une incision sous-angulomandibulaire.
Abord transjugale
—Apres l’abord par voie orale de la branche horizontale ou de l’angle et modelage d’une plaque, il arrive que la pièce à main de tour chirurgicale ne puisse être placée suffisamment perpendiculaire à la corticale externe pour permettre un vissage corrects.
—Dans ce cas, le passage transjugale des instruments s’impose par une moucheture superficielle au bistouri de la peau jugale.
Méthodes de réduction
La réduction de la fracture peut être:
Manuelle ou à l’aide des instruments par exemple daviers a os, pince.
Orthopédique: par des arcs sectionnés qu’on solidarise par la suite.
Pour la réduction on se servira des repères anatomiques, harmonie osseuses mais aussi et surtout des repères dentaires d’ou l’importance de la présences des dents.
Méthodes de contention
1)Ligatures métallique
—Plaques vissées
—miniplaques
—Traitement chirurgicale a foyer ferme
1)Fixateur externe
2)Broches transfracturaires et transmandibulaires
fracture unifocale
Fracture de la région dentée:
—Fracture symphysaire et para symphysaire: Par définition, elles sont localisées entre les faces distales des canines. Le trait de fracture est variable ,médian, paramédian, ou oublique ou vertical, avec une localisation préférentielle le long d’une racine dentaire et plus spécifiquement le long de la canine, en raison de la raréfaction de l’os à ce niveau. Dans les formes unifocales,
¨Cliniquement :
¨Symphysaire : signe clinique discret : douleur au point d’impact ou par pression au niveau des angles.
—Para symphysaire : même signes, plus symptomatique lorsque le choc est plus important.
¨Démarche thérapeutique :
Fracture peu ou pas déplacée : traitement orthopédique pendant 6 semaines (blocage bi maxillaire avec arc et élastiques ou ligatures IVY) .
En cas d’édentement partiel : utilisation des bourrelets ou gouttière en résine (guide l’occlusion).
Avec déplacement :
Réductible manuellement : traitement orthopédique : BBM
Irréductible manuellement : traitement chirurgical et un blocage bi maxillaire de courte durée.
fracture du corps mandibulaire : Elles siègent entre la face mésiale de la première prémolaire et la face distale de la deuxième molaire
sans déplacement : peu de signes cliniques, révélé par œdème, douleur.
Avec déplacement :
Déplacement du menton du coté fracturé.
Très souvent , signes d’atteinte de nerf dentaire inférieur à type de contusion ou de section, et sont alors responsables, selon le cas d’hypoesthésies ou d’anesthésies du territoire labio-mentonnier
La rupture de l’artère dentaire inférieure peut exceptionnellement être à l’origine d’une hémorragie gravissime, pouvant justifier une hémostase en urgence, ou d’un hématome à évacuer.
Thérapeutique :
¨Fracture réductible manuellement : traitement orthopédique pendant 6 semaines (BBM, arc ou ligatures d’IVY).
¨Fracture irréductible manuellement: ostéosynthèse et un blocage bi maxillaire de courte durée.
¨
fracture angulaire
—La région est limitée en arrière par la ligne horizontale du trigone rétro-molaire et en avant par la face distale de la deuxième molaire. La présence d’une dent de sagesse incluse est un facteur favorisant la survenue de ce type de fracture. Le trait prend plutôt une orientation oblique en bas et en arrière et résulte le plus souvent d’un choc direct.
Peu ou pas déplacée : œdème génien + douleur + trismus
Déplacée :
¨décalage du point inter incisif du coté fracturé
¨ Béance postérieure
¨Signe d’atteinte du nerf dentaire fréquent
¨Œdème + douleur+ trismus
Thérapeutique :
¨Pas de déplacement : blocage bi maxillaire pendant 6 semaines
¨En cas de déplacement irréductible manuellement: traitement chirurgical + BBM de court durée
—Fracture de la portion non dentée
—Fracture de l’apophyse coronoïde
Cliniquement:
asymptomatique, souvent révélé par un trismus
Traitement :
rééducation mandibulaire précédée selon l’importance de déplacement de la pointe du coronè par :
¨Un BBM bref a visé antalgique, en cas de fracture peu déplacée, mais douloureuse
¨Une ostéosynthèse ou coronoidectomie en cas de déplacement important.
—Fracture de la branche montante: Elles concernent la région s’étendant de l’angle mandibulaire aux apophyses du condyle et du coroné. Ces fractures sont plus rares et les déplacements sont peu fréquents, cela étant essentiellement dû à l’action protectrice et stabilisatrice de la gaine musculaire constituée principalement des muscles masséter et ptérygoïdien médial.
Cliniquement :
révélée par l’œdème, trismus et la douleur
•Traitement :
•le caractère peu déplacé, l’auto contention obtenue par la sangle musculaire permet de différentes conduites :
¨Abstention thérapeutique.
¨Immobilisation par BBM pendant 6 semaines
¨Ostéosynthèse au fil d’acier sur le bord antérieur par voie orale
fracture bifocale
Symétrique:
bi para symphysaire :
¨Cliniquement :Les formes bilatérales peuvent entraîner un déplacement vers le bas et en arrière de la région symphysaire, avec un risque de chute postérieure de la langue qui s’insère sur les apophyses géni pouvant ainsi engendrer une détresse respiratoire.
¨À l’origine de ces fractures, on retrouve généralement un choc violent direct sur le menton. Une fracture de l’un ou des deux condyles peut y être classiquement associée par transmission des forces traumatiques.
¨
¨
¨Démarche thérapeutique :
¨Fracture réductible manuellement : traitement orthopédique 6 semaines (blocage bi maxillaire avec arc et élastiques verticaux).
¨Fracture irréductible manuellement : traitement chirurgical et orthopédique de courte durée.
¨
bi angulaire :
¨ peu ou pas déplacée : BBM pendant 6 semaines
¨Déplacée et irréductible manuellement : ostéosynthèse + BBM de court durée
¨
Asymétrique:
¨Fracture symphysaire associée a une fracture angulaire et de la branche horizontale:
—Si les déplacements sont peu important ; et réductible manuellement : orthopédique 6 semaines.
—Réduction impossible manuellement, ou édentement total : traitement chirurgical et orthopédique de courte durée.
¨Fracture symphysaire associée a une fracture condylienne
¨Fracture de la branche horizontale associée a une fracture condylienne
¨Fracture angulaire associée aune fracture condylienne
Traitement chirurgical est le traitement de choix suivi d’un traitement orthopédique de très courte durée ; pour entamer le plutôt possible une thérapeutique fonctionnelle.
¨
•Fracture selon le terrain
Fractures chez l’enfant:
Trois périodes sont distinguées :
—de la naissance à la première année : la plasticité de l’os est telle que les traumatismes sont réduits au minimum. Les dents ne font normalement leur apparition qu’à partir de l’âge de 6 mois (fractures en bois vert).
—entre 1 an et 6 ans : le développement de la motricité jusqu’à l’acquisition de la marche et la sociabilisation de l’enfant à la vie courante font qu’il est naturellement plus exposé aux traumatismes mandibulaires.
Les condyles sont peu solides et les portions dentées présentes ou futures de la mandibule sont rendues fragiles par la présence de nombreux germes dentaires ;
—entre 6 et 12 ans : l’enfant est en denture mixte. Les traumatismes alvéolo-dentaires sont fréquents et favorisés par la présence de dents immatures sur l’arcade.
Le secteur incisif maxillaire est particulièrement concerné.
Avant 12 ans, le traitement des fractures mandibulaires chez l’enfant est rendu difficile par la présence de nombreux germes,ce qui réduit la prise en charge thérapeutique au seul traitement orthopédique.
Démarche thérapeutique :
—Fracture peu ou pas déplacée et fracture déplacée et réductible manuellement :
—Traitement orthopédique : qui consiste en une contention mono maxillaire ou un BBM avec des brackets collés.
—Fracture avec déplacement irréductible manuellement :
—Traitement chirurgical : ostéosynthèse basse.
Fractures chez l’édenté:
—La disparition des dents entraîne une perte conjointe de l’os alvéolaire. Celle-ci est d’autant plus importante qu’il n’y a pas de compensation prothétique.
— La mandibule est donc fragilisée par la perte d’un capital osseux et l’absence de dents amplifie l’impact des traumatismes par défaut de calage.
Le déplacement des fractures est favorisé par l’endentement.
La prise en charge thérapeutique est plus difficile en raison de l’absence de référentiel occlusal.
Démarche thérapeutique :
—Abstention .
—Chez le denté :blocage bi maxillaire .
—Chez l’édenté total : le traitement chirurgical est le traitement de choix avec mise en place des prothèses ou gouttières et une fronde mentonnière sauf contre indication : maintenir la fracture avec la prothèse et une fronde mentonnière .
Fracture sur terrain pathologiques
Chez l’épileptique: le BBM n’est pas contre indiqué à condition que l’épilepsie soit bien équilibrée .
Chez le sujets insuffisant respiratoire:
le gêne induite par le BBM peut faire préférer l’ostéosynthèse stable.
Chez le sujet à risque infectieux: peut faire préférer un traitement orthopédique a une chirurgie a foyer ouvert.
Sur un tissu osseux fragilisé : par l’évolution d’un processus pathologique ostéolytique le traitement immédiat repose sur le BBM.
Fractures régionales associées :
La recherche d’autres lésions faciales, orthopédiques ou neurologiques, est guidée par les circonstances de survenue et s’impose dans le cadre d’un polytraumatisé.
La stratégie thérapeutique commende de traiter :
¨D’abord la mandibule par de moyens chirurgicaux, si possible par ostéosynthèse si non par fixation externe. L’arcade mandibulaire constitue un point de repaire fixe permettant de stabiliser e massif facial par un blocage inter maxillaire.
¨Passer au traitement des étages supérieures de la face et du crane .
Fractures ouvertes et perte de substances étendues :
2 modalités sont proposées :
¨L’une :
¨Maintenir les pièces osseuses restantes en position anatomique au moyen d’un dispositif extra focal représenté par un fixateur externe ou des broches de KIRSCHNER
¨Consacrer les pertes de la substance tégumentaire en suturant les plaies cutanées et muqueuses entre elles
¨Réaliser la réparation de l’ensemble des pertes de substances en apportant du tissus prélevés dans la région ou a distance
¨
¨L’autre :
¨Effectuer la réparation de l’ensemble de perte de substance de façon immédiate selon les mêmes modalités de prélèvement et de mise en place.
Dans les deux cas des retouches chirurgicales sont nécessaire pour améliorer le résultat final, esthétique et fonctionnel.
¨
Conseils post opératoires…
Diététique :
l’alimentation liquide initiale ; selon le traitement les aliments seront plus ou moins épaissis rapidement, il faut expliquer au patient la nécessité de ce type d’alimentation.
L’hygiène bucco dentaire :
doit être la plus rigoureuse possible en particulier en cas de blocage bi maxillaire.
Rééducation…
Constitue le traitement indispensable du traitement initial
¨Le but est de restaurer et de maintenir l’amplitude des mouvements mandibulaires en mobilisant les masses musculaires de la manducation.
¨Les méthodes de la rééducation sont passives ou actives et peuvent être associés entre elles :
—Passive : manuelle ou par l’intermédiaire d’appareils forcent l’ouverture buccale.
—Active : kinésithérapies permet une mobilisation active aidée, pure puis contre résistance.
Critères de guérison…
—Les résultats des traitements de ces fractures doit se juger:
—Cliniquement: sur
—La qualité de la restauration de l’occlusion
—La fonction manducatrice
—Anatomie des contours osseux
—Radiologiquement: sur
—La qualité de la consolidation de trait de fracture
Evolution et complications …
Complications immédiates :
Asphyxie: peut être due à une double fracture symphysaire avec glossoptose, ou à des corps étrangers(dents, corps étrangers, caillots, prothèse…).
Hémorragie: est rarement grave sauf en cas de trouble de l’hémostase ou de lésions associées.
Lésions nerveuses.
L’ouverture de la fracture en endobuccal par effraction de la muqueuse buccale est quasi-constante au niveau du corpus mandibulaire.
L’ouverture en exobuccal est plus rare.
Les lésions cutanées sont d’importance variable.
Les pertes de substance uni- ou pluritissulaires: souvent d’origine balistique, posent le problème de la réparation.
Perte de connaissance.
Complications tardives :
L’abcès péri-fracturaire: est la conséquence d’une plaie muqueuse, d’un foyer dentaire infectieux, du manque d’asepsie opératoire et du manque d’hygiène postopératoire.
retard de consolidation lorsque la fracture présente une mobilité douloureuse au-delà de 2 mois.
Retard de consolidation:
ostéite
Séquelles …
La pseudo arthrose :
c’est l’absence définitive de consolidation aux délais de 6 mois, entrainant la formation d’une cal fibreuse.
Cal vicieux :
consolidation en mauvaise position consécutive à une réduction ou contention insuffisante.
Retentissement articulaire; Il peut se manifester par un dysfonctionnement, une arthrose, une ankylose, une cicatrisation fibreuse des muscles masticateurs (masséter, temporal) avec constriction permanente des mâchoires ou un trouble de la croissance mandibulaire chez l’enfant.
Pronostic …
Il est souvent réservé dans les fractures condyliennes et multiples, mais il est bon dans le cas des fractures simples ; ainsi que le traitement donne généralement des bons résultats anatomiques, fonctionnels et esthétiques.
Les fractures mandibulaires ont de répercussion à des degrés divers, selon leur forme anatomo-clinique et leur localisation, sur la fonction manducatrice et l’esthétique de la face .
