Tout traitement prothétique doit être envisagé comme un traitement préventif ou curatif de l’équilibre occluso-articulaire, le but d’une occlusion idéale étant, selon Lauritzen, de conserver une parfaite santé du système « odonto-stomatognathique ». C’est pourquoi l’étude de l’occlusion fait partie de l’examen clinique de tout nouveau patient, en particulier lorsqu’il a besoin d’un traitement prothétique, puisque les éléments observés influencent les différentes étapes du plan de traitement et leur chronologie.
L’occlusion :
Pour Batarec: les rapports de contacts entre dents antagonistes qui limitent l’élévation molaire.
Pour Chaput: Etat statique mandibulaire obtenu par des rapports de contacts entre les surfaces occlusales des arcades dentaires quelque soit la position mandibulaire.
Pour Ash et Ramfjord: l’ensemble des relations fonctionnelles et dysfonctionnelles dans une structure composée de dents, d’éléments de soutien, d’articulation et d’éléments neuromusculaires.
L’articulé
&. glissement des dents les unes contre les autres,
&. contact dynamique entre les dents,
&. désigne le passage d’une occlusion à une autre.
Le plan d’occlusion
C’est un plan imaginaire passant par les bords libres des incisives centrales mandibulaires et le sommet des cuspides disto-vestibulaires des deuxièmes molaires mandibulaires
La courbe de Spee
courbe de Compensation
décrit une courbe sagittale
passant par l’extrémité de
la canine mandibulaire aux
cuspides distovestibulaires
de la deuxième molaire
mandibulaire. Elle ne
comprend pas les dents
antérieures et peut être
décrite séparément pour
chaque côté de la bouche.
La courbe de Willson
C’est une courbe
transversale, à
convexité inférieure,
passant par la
surface des dents
cuspidées
homologues de
chaque côté de
l’arcade mandibulaire
Occlusion de convenance
Ou occlusion de confort, elle correspond :
*Soit à l’occlusion centrée : pas d’interférences dentaires sur le trajet de fermeture
*Soit à une occlusion où le patient présente des
Interférences et là:
le système proprioceptif manducateur
compensation 
cclusion équilibrée ou occlusion compensée
cclusion équilibrée ou occlusion compensée pas de compensation: occlusion de convenance, déséquilibrée avec troubles du système manducateur.
Position d’inter cuspidation maximale
occlusion centrée
&. c’est l’état d’inter cuspidation maximale des dents avec la mandibule en position de fermeture maximale.
&.Cette occlusion peut, chez des patients à denture saine :
coïncider avec la RC
ne pas coïncider avec la RC :
(chez 10% des malades)
*l’existence d’une aire de tolérance: long centric,
*PIM est en avant de la RC (1.25mm ± 1mm )
occlusion habituelle.
Relation centrée
C’est la position de la mandibule :
Les condyles sont dans la position la plus haute et la plus reculée dans leurs cavités glénoïdes.
C’est une position constante de référence que le sujet peut obtenir par lui-même après entraînement ou que le praticien peut retrouver en guidant la mandibule du patient.
Relation importante parce qu’elle est reproductible donc utilisable
une position de référence par excellence
Axe charnière
C’est l’axe transversal
condylien autour duquel
s’effectue la rotation de
la mandibule. Cet axe
est stable, on peut trouver
sa localisation très
précisément à l’aide de
certains appareils, ou bien
Le repérer
approximativement
(axe charnière arbitraire).
Pente incisive
influence des faces palatines des incisives maxillaires sur les mouvements mandibulaires
peut être exprimée en degré par rapport au plan de référence horizontal.
Pente condylienne
Ce terme se rapporte au parcours qu’effectue l’axe bi condylien horizontal au cours d’un mouvement normal d’ouverture mandibulaire. Il se meure en degré par rapport au plan de Francfort.
Dimension verticale
= la hauteur inférieure de la face
= la distance qui sépare le point sous nasal et le point gnathion.
Il existe deux types de DV :
DVR DVO
C’est la position de référence de la fermeture mandibulaire.
L’espace libre d’inocclusion
= la différence entre la DVR et la DVO.
= 2mm, mais très variable en fonction de la tension, l’âge, le type constitutionnel
Impératif biologique qui doit être respecté.
Prématurités et interférences
Prématurité :
contact inter dentaire se produisant avant l’inter cuspidation lors du mouvement de fermeture.
∑ plusieurs contacts simultanés / successifs.
Interférence : contact dentaire modifiant le trajet de la mandibule.
Interférence non travaillante :
contact du CNT
la désocclusion des dents du CT
la mobilisation d’une dent du CNT
Interférence travaillante :
contact occlusal du CT empêchant les mouvements de glissement à frottement doux du côté travaillant.
Les déterminants de l’occlusion
L’articulation temporo-mandibulaire
L’ATM comprend :
&.un compartiment inférieur /articulation condylo-méniscale des mouvement de rotation.
&.un compartiment supérieur /articulation temporo-méniscale des mouvements de translation.
L’ATM est le mode d’union structural liant la mandibule au crâne :
* d’un point de vue dynamique__________ point d’appui.
* d’un point de vue cinétique__________ guidage et limitation des mouvements proposés par le système neuromusculaire
Le système neuromusculaire
Les muscles masticateurs sont :
* Temporal : orientation de la mandibule
mouvement d’élévation.
* Masséter : élévation mandibulaire,
actif lors de la propulsion pure + mouvements latéraux extrêmes.
* Ptérygoïdien externe : la propulsion du condyle.
*Ptérygoïdien interne : l’élévation de la mandibule +mouvements latéraux lors de la mastication.
* Le digastrique : l’abaissement de la mandibule
ventre antérieur.
Le système neuromusculaire anime la mandibule, amené à des conditions d’équilibre physiologique on peut espérer qu’il procure le rapport de référence cherché.
La relation est une relation fonctionnelle, parfois appelée myocentrée ou occlusion myodéterminée. On pouvait également dire physio-déterminée car c’est l’activité neuromusculaire qui est sollicitée et non le muscle en tant que tissu.
Les dents
Tous les élément de la face occlusale des dents
interviennent à des tiers divers dans l’occlusion :
* Face occlusale du groupe incisivo-canin :
il y a l’intervention :
Du bord libre et de la face palatine des incisives maxillaires ;
Du bord libre des incisives mandibulaires ;
De la face linguale et des crêtes mésiale et distale des canine maxillaires.
De la face vestibulaire et des crêtes mésiale et distale des canines mandibulaires.
* Face occlusale des dents cuspidées :
Versants internes des cuspides vestibulaires et les des cuspides linguales
Les cuspides antagonistes s’articulent avec les crêtes marginales ou avec les faces.
Les cuspides se répartissent en 2 groupes :
* Cuspides de soutien : ce sont :
les cuspides vestibulaires des PM et M inférieures
la pointe cuspidienne de la canine, le bord libre des incisives inf
les cuspides palatines des PM sup.
*Cuspides de guidage :
cuspides linguales des PM et M inf
cuspides vestibulaires des PM et M sup.
Les mouvements mandibulaires
Dans le plan sagittal
Dans le plan sagittal
Si l’on fixe un crayon aux
incisives lors des
mouvements d’ouverture,
de fermeture, de
propulsion et de
rétraction, on obtient une
enveloppe des
mouvements limites
représentée par: « l’enveloppe des mouvements limites »
lors du mouvement d’ouverture
*la mandibule est maintenue en rétraction :
les incisives inférieures :
mouvement de rotation de
CR à B sur une distance allant de 2 à 3cm.
Si on augmente le mouvement d’ouverture au-delà du point B, le mouvement devient un mouvement de translation, le point inter incisif se déplace vers le point E.
*En élevant la mandibule en propulsion :
le point inter incisif passe
de E à F
le condyle mandibulaire entre en
contact avec le condyle temporal.
Lorsque les dents postérieures entrent en contact, la fermeture en propulsion s’arrête en F.
Le passage en F à la position CO est déterminé par le rapport occlusal des 2 arcades .
Occlusion centrée :
contact entre la cuspide linguale de la 1ère PM sup avec la crête marginale mésiale de la 2ème PM inf,
la cuspide linguale de la 2ème PM sup entre simultanément en contact avec la crête marginal distale de la 2ème PM + la crête marginale mésiale de la 1ère M<.
Les cuspides mésio-linguales des molaires sup entrent en contact avec la fosse centrale des molaires inf
les cuspides disto-linguales des molaires sup entrent en contact avec les crêtes marginales des molaires inf
Dans le plan horizontal
*Un mouvement latéral à partir de la relation centrée:
le dentalé décrit le trajet allant de CR à D.
du point D, la mandibule peut se déplacer en avant vers le point F situé sur la ligne sagittale médiane.
Un tracé similaire peut être obtenu du côté opposé du point CR au point E.
*Lorsque la mandibule se déplace du CT:
les cuspides vestibulaires des dents < s’opposent aux cuspides vestibulaires des dents> et à leurs versants.
En même temps, du CNT les cuspides et versants vestibulaires des dents <entrent en relation avec les cuspides et les versants linguaux des dents >
Dans le plan frontal
§ pente condylienne : la partie postérieure de la mandibule se dégage plus rapidement de l’influence des dents maxillaires,
* la concavité des faces linguales des cuspides prothétiques maxillaires au fur et à mesure que la pente condylienne
§ propulsion pure, le degré des surplombs horizontal et vertical de même que l’inclinaison des dents antérieures sont en rapport avec la hauteur cuspidienne des dents postérieures.
* Plus l’ovejet plus les cuspides postérieures doivent être raccourcies pour éviter tout contact postérieur.
* Ovebite : moins il est accentué plus les cuspides doivent être raccourcies pour éviter tout contact postérieur.
Concepts occlusaux
Critères de l’occlusion optimale
Celle qui nécessite le moindre effort d’adaptation.
Appuis établis sur toutes les dents lorsque les condyles sont dans leur position la plus haute et la plus postérieure ;
Désocclusion des dents postérieures en propulsion ;
Lors des excursions des dents postérieures en propulsion, le guidage occlusal doit se situer du CT et désocclusion du CNT;
Glissement doux et sans contraintes de l’occlusion en RC à l’occlusion centrée.
Concepts occlusaux prothétiques
Concept de l’occlusion mutuellement protégée:
≈ l’occlusion balancée bilatérale en prothèse totale.
En relation centrée :
toutes les dents sont en contact postérieures /antérieures
les contacts : cuspide-crête marginale.
En propulsion :
Contact du groupe incisivo-canin et simultanément un contact molaire en dents cuspidées.
On peut avoir au minimum un contact molaire qui se fait par la cuspide mésio-palatine de la dernière molaire > qui va glisser et toucher les crêtes marginales de la dernière molaire<.
En latéralité :
du CT __Contact entre le
versant interne des
cuspides
vestibulaires
sup et le versant
externe de la
cuspide
vestibulaire inf
du CNT___contact entre le versant interne de la cuspide palatine sup et le versant interne de la cuspide
vestibulaire inf.
En conclusion :
ce concept d’occlusion mutuellement protégée est indiqué en prothèse partielle de grande étendue c à d la classe I et la classe II.
Concept du contact canin :
= concept gnathologiste de:
« Mac Collum, Stuart et Stallard ».
En relation centrée :
coïncidence de RC avec la PIM
antérieurement les contacts sont légers,
postérieurement on note des contacts assez fermes.
En propulsion :
les 6 dents antéro- inférieures glissent sur les concavités palatines des dents antéro-supérieures,
au niveau des dents cuspidées:
pas de contact ___séparation
En latéralité :
du CT :le seul contact existant se fait entre les canines par les face Vest. de la canine inférieure qui
glisse sur la face Palat.
de la canine supérieure
du CNT:Aucun contact
En conclusion :
ce concept est choisi lorsque le support parodontal canin est résistant.
Concept du contact groupe :
c’est l’école des fonctionnalistes
« Pankey, Mann et Schuyler ».
En relation centrée :
la PIM est antérieure à la RC, mais tolère des déplacements sans augmentation de la DVO. Toutes les dents sont en contact, c’est le type d’occlusion cuspide-crête marginale.
En propulsion :
les 6 dents antéro-inférieures glissent sur la concavité palatine des dents antéro-supérieures.
des dents cuspidées :
pas de contact séparation.
En latéralité :
du CT :le contact se fait entre
le versant interne des
cuspides vestibulaires
supérieures et le versant
externe des cuspides
vestibulaires inférieures
du CNT :pas de contact
En conclusion :
Cette fonction est indiquée :
recouvrement incisif faible ;
le contexte parodontal exige une bonne répartition des forces occlusales ; avec un support canin affaibli.
Programmation de l’articulateur semi-adaptable
l’enregistrement de l’arc facial
Localisation de l’axe charnière à l’aide d’un arc facial ou d’un localisateur d’axe charnière.
Mettre de la cire sur le plan de morsure
(ou fourchette
occlusale), et l’appliquer sur les dents maxillaires
(ou fourchette
occlusale), et l’appliquer sur les dents maxillaires
Enlever la fourchette d’occlusion et refroidir la cire. On doit voir l’empreinte des cuspides
Remettre la fourchette occlusale en bouche et on demande au patient de serrer doucement mais fermement en propulsion légère.
Mettre en place l’arc
facial sur la fourchette d’occlusion et centrer sur la tête l’arc facial avec ou sans embouts
articulateur. Le bloquer dans cette position.
transfert de l’arc facial
Transfert de l’arc sans embouts auriculaires :
Régler la pente condylienne de l’articulateur à 0° et l’angle de BENNET à 0°et bloquer les boules condyliennes contre les butées en centre
centrer les tiges condylienne de l’articulateur sur
l’axe de l’articulateur,
la moyenne de
centrage est de 6,5.
l’arc facial est monté jusqu’à ce que les bords
incisifs des dents maxillaires soient au même niveau que les repères.
Transfert avec embouts auriculaires :Régler la pente à 70° et l’angle BENNET à 0°.
serrer les vis de blocage des boîtiers
condyliens
¶ vérifier que la tige incisive affleure la surface supérieure de l’articulateur, faire des rétentions
avec un couteau .
fixer la plaque de montage à la plaque supérieure.
Poser le modèle maxillaire dans les indentations de la
cire sur la fourchette occlusale et fixer le modèle avec du
plâtre à empreinte
Enregistrement de la relation centrée
Préparer 3 plaques de cire rose de la forme du maxillaire.
Placer la cire ramollie sur les dents et guider la
mandibule sur la cire sans contact des dents puis la refroidir.
Refaire le même
enregistrement en propulsion.
Positionner le modèle mandibulaire par rapport au modèle maxillaire à l’aide de la clef occlusale.
¶ Baisser la tige de 2 à 3mm pour tenir compte de l’épaisseur de la clef puis régler la pente à 25°.
¶ Fixer avec du plâtre à empreinte et enlever la clef .
¶ Relever la tige incisive puis mettre les modèle en RC et régler de la pente et l’angle de BENNET.
montage du modèle mandibulaire
Desserrer les verrous des butées condyliennes et
tourner à 1mm dans le sens inverse des aiguille d’une montre puis resserrer.
¶ Glisser une cale de métal ou de plastique entre la butée
et la boule condylienne.
Resserrer le verrou condylien en gardant la boule en contact avec le cale.
¶ Positionner le modèle mandibulaire sur le modèle maxillaire en OC.
¶ Fixer le modèle à la branche inférieure de l’articulateur avec du plâtre à empreinte.
Après la prise du plâtre, remettre la butée à 0.
L’écart entre la RC et OC est de 1mm.
Enregistrements fonctionnels
Enregistrer en propulsion à l’aide de cire ramollie en effectuant le mouvement plusieurs fois
et sans contact
dentaire.
Réglage de la pente condylienne et de l’angle de BENNET :
Desserrer la vis du guide condylien
et les vis de blocage.
Relever la branche supérieure de l’articulateur et mettre la cire
d’enregistrement en propulsion sur
modèle mandibulaire.
Déplacer la branche supérieure jusqu’à ce que le modèle maxillaire aille dans l’enregistrement en propulsion.
La distance entre la boule et la butée doit être prés équivalente des deux cotés.
La tige incisive bien centrée, les pentes doivent être semblables.
L=H/8 +12
L : pente condylienne latérale ou angle de BENNET
H: pente condylienne.
Desserrer la vis de réglage et tourner jusqu’à atteindre le réglage calculé.
L’analyse occlusale
Examen des contacts occlusaux
* Examen de la PIM et déterminer les contacts.
* Examen du chemin de fermeture qui peut être dévié
* Examen des faces occlusales : connaître l’anatomie de l’occlusion en PIM :
þ normoclusion CL I
þ distoclusion CL II
þ mésioclusion CL III
Examen des courbes occlusales :
þ de SPEE dans le plan sagittal,
þ de WILSON dans le plan frontal.
* Examen des contacts en rétrusion :
à partir de la PIM, la mandibule peut effectuer un mouvement de
rétrusion et la relation
établie est la RELATION CENTREE.
La relation centrée :
le plus souvent elle est en arrière de la PIM et le mouvement de fermeture est interrompu par un contact sur une ou plusieurs dents. A partir de ce contact, la mandibule glisse pour rejoindre la PIM et c’est ce qu’on appelle le
« SLIDE IN CENTRIC »,
*Ce glissement doit se faire sans heurts.
*Examen des contacts en protrusion :
Mouvement fonctionnel de la mandibule lorsque les incisives inférieures glissent sur les faces palatines des incisives supérieures depuis la PIM jusqu’en bout à bout ce trajet est déterminé par le guide incisif.
En occlusion normale, le guide incisif présente :
þ une désocclusion immédiate et totale des dents postérieures.
þ pouvoir conduire la protrusion en trajet rectiligne.
* Examen des contacts en latéralités :
les surfaces sur lesquelles glissent les cuspides support inférieures sont les surfaces de guidage
þ faces palatines de la canine,
þ versant interne des cuspides vestibulaires supérieures,
þ versant interne des cuspides linguales inférieures.
En occlusion normale lorsque la mandibule se déplace latéralement il y a un coté travaillant et un coté non travaillant qu’il faudra bien examiner :
J. du coté travaillant : on aura soit
*une fonction canine :
la canine inférieure conduit le mouvement depuis la PIM et provoque la désocclusion immédiate et totale toutes les autres dents.
*une fonction groupe :
plusieurs dents y compris les canines guident la fonction latérale et assurent en outre la désocclusion du coté non travaillant.
J. du coté non travaillant : aucun contact.
Etude du plan d’occlusion
Compléte l’examen clinique de l’occlusion.
*Ce plan est souvent ± perturbé:
þ une élongation des dents qui ont perdu leur antagonistes:
Simples meulages troubles pas trop accusés
Réalisation de couronnes cas plus sévères.
þ des version dues à la perte des dents voisines,
une orthopédie mineure en rétablissant l’axe des dents.
þ la prothèse sera réalisée selon un schéma occlusal donné, conforme au cas traité.
Thérapeutique occlusale
Quand faut-il restaurer le plan d’occlusion ?
Lorsque le plan d’occlusion n’existe plus : édentations terminales ;
Lorsque le plan d’occlusion est perturbé :
dysharmonies inter arcades ;
Lorsque le plan d’occlusion engendre une occlusion de convenance pathogène (spasmes, bruxisme, SADAM, …)
Pourquoi faut-il restaurer le plan d’occlusion ?
Rétablir une fonction masticatrice normale, une DVO convenable, un courbe de Spee et de Wilson correctes ;
Supprimer les contraintes occlusales ;
Rétablir un schéma occlusal ou s’inscrire dans un nouveau schéma.
Quel schéma occlusal choisit-on ?
Quelle relation inter maxillaire peut-on adopter ?
Dépend de certains paramètres (patient):
Une DV d’occlusion indésirable ;
Un plan d’occlusion ne nécessitant aucune modification ;
Une absence complète de pathologie au
articulaire, musculaire et parodontal.
Il est tout à fait possible d’appareiller en occlusion centré habituelle.
Par contre, dans tous les cas où il existe une pathologie, dans tous les cas où il convient de restaurer la DV et le plan d’occlusion, dans tous les cas où l’occlusion habituelle n’est ni stable ni reproductible au cours des différentes phases du traitement,
le retour à la relation centrée devient
indispensable.
Comment choisir un schéma occlusal ?
Dans le cas où il n’existe pas de pathologie, nous gardons le schéma occlusal existant du patient et nous inscrivons la prothèse dans l’occlusion habituelle.
Dans le cas où il existe une pathologie,
le choix va être un peu plus délicat et nous allons tenir compte de certains facteurs :
Le type bio morphologique du sujet :
–détermine le surplomb sagittal
–détermine le recouvrement vertical
–la courbe de Spee et la courbe de Wilson ;
Il faut donc agir au niveau antérieur par un traitement orthopédique soit par contention soit par des bridges.
Le facteur dento-ostéo-muqueux :
Ce facteur va déterminer le degré de résistance de la dent et du parodonte, il serait illusoire et même criminel de confier la désocclusion à une canine qui aurait une couronne clinique ou une racine défavorable, mobile et atteinte de parodontolyse.
L’absence ou la présence de canine
La classe d’édentation
La nature de la prothèse qui se trouve à l’arcade antagoniste
Quel concept occlusal choisit-on ?
1- Si on a une prothèse totale à l’arcade antagoniste : on choisi un schéma occlusal totalement balancé
2- Edentation postérieure : on choisi la protection canine ou antérieure
3- Edentation intercalée :
En l’absence de pathologie : l’occlusion habituelle est le meilleurs type d’occlusion
En présence de pathologie :
si le facteur dento-ostéo-muqueux est favorable : il faut rechercher une protection canine.
si le facteur dento-ostéo-muqueux défavorable :
il faut rechercher une fonction groupe
4-Edentation distale et facteur dento-ostéo-muqueux
défavorable : il faut rechercher une fonction groupe.
Conséquences d’un mauvais choix d’occlusion
Avant d’entreprendre tout acte de restauration prothétique:
il faut s’assurer que les rapports occlusaux du patient sont corrects et méritent d’être conservés.
dans les restaurations défectueuses, les parodontopathies ou la perte des dents prédisposent et aboutissent souvent à des rapports occlusaux perturbés.
Dans certains cas, les éléments fonctionnels de l’occlusion d’un patient ne comportent aucune interférence occlusale, alors que d’autres dents ne participent nullement à la fonction :
•
Elles ont migré, se sont versées ou se sont égressées du fait de la perte des dents antagonistes, dans ce cas l’occlusion doit être corrigée avant que ne s’établissent de nouveaux rapports entre les futures prothèses et les dents résiduelles.
Un mauvais choix de l’occlusion va entraîner des troubles fonctionnels et parodontaux, par exemple :
Egression, version dentaire et rotation dentaire ;
Abrasion des surfaces occlusales ;
Propulsion de la mandibule.
Conclusion
•Le souci de l’équilibre occluso-articulaire conditionne le plan de traitement quelle que soit la restauration prothétique projetée et que l’étude attentive et systématique de l’occlusion est une part décisive de l’examen clinique et de l’analyse des modèles d’étude. L’équilibre restauré par la prothèse adjointe partielle doit être fonctionnel, harmonieux et durable.
