La carie ou la lésion carieuse débute généralement sur les faces dentaires les mieux habitées, c’est-à-dire non soumises à l’action du brossages ou du balayage naturel réalisé par la mastication et la face interne des joues.Les zones d’élection de la carie seront donc les dépressions dentaires à savoir les sillons et fossettes, les jonctions émail-cément (collet), et sur les faces proximales entre le point de contact et la papille gingivale.
Les lésions d’émail : carie du 1er degré
Les sièges d’élections de la carie :
1- Les sillons anatomiques : des faces triturantes (occlusales)
Ces sillons plus au moins anfractueux sont des points d’appel pour la carie car ils sont des abris parfait pour tous les germes microbiens et leur nourriture (des débris alimentaires minuscules) indélogeable aussi bien par la mastication que par le brossage, cette stagnation s’oppose en outre au renouvellement salivaire, donc pas d’immunité apportée par la salive.
La carie débute au fond du sillon le plus profond, la détection de ces cavités se fait à l’aide d’une sonde très fine.
2- Les faces proximales : au dessous du point de contact
Le tassement alimentaire immédiatement en dessous du point de contact est à la base des caries proximales, l’émail dans ces régions ne présentant pas de dépressions subit une décalcification en surface sur 1 ou 2 ou 3mm.
3- Les collets des dents :
L’insuffisance du brossage, la mastication unilatérale, toutes les causes de la gingivite peuvent être responsables d’une carie de collet, cette carie débute sous le bombé vestibulaire qui est protégée et nettoyé par le frottement incessant de la face interne des joues, tan disque la région sous jacente ne subit pas ce frottement et d’autant plus qu’à cet endroit, l’épaisseur de l’émail est très faible.
4- Les autres sièges :
- Toutes les faces dentaires se trouvant isolées du renouvellement salivaire par mal position dentaire deviennent des points d’élection de la carie.
- Toutes les zones dentaires recouvertes par des pièces amovibles tel que les crochets ou encore les appareils d’orthodontie sont directement menacés.
Remarque : la dent de lait est plus blanchâtre car moins minéralisée.
Histopathologie :
L’émail est constitué de phosphate de Ca sous forme d’hydroxyapatite résistant, il est composé de 97% de matière minérale et se trouve ainsi dépourvue de défense naturelle (assurée par la matière organique).
Au niveau des zones dentaires d’élection une plaque bactérienne va se former lorsque les acides de fermentations (action des micro-organismes sur les hydrates de carbones) atteignent une concentration maximale (car ils ne sont plus dilués par la salive), ils transforment les phosphates et les carbonates de Ca en sels de Ca solubles : c’est le ramollissement.
La lésion initiale est donc une attaque chimique.
Clinique :
La carie du 1er degré ou carie d’émail est très difficilement décelable, car il n’y à aucune symptomatologie clinique.
· Au niveau des sillons anatomiques : leur coloration en brin ou en noir peut faire consulter, et en passant la sonde tout au tour des sillons si celle-ci accroche c’est que l’émail est déjà entamé.
· Sur les surfaces lisses proximales : la décalcification de l’émail passe inaperçue, elle débute par une simple rugosité, l’émail à cet endroit devient blanc crayeux, sa situation ne permet ni de la voir, ni de la cacher.
· Quand on découvre une carie sur la face proximale c’est déjà une dentinite.
· La découverte d’une décalcification à ce stade n’est possible que si la dent voisine est absente ou sur un cliché radiologique.
Prophylaxie de la lésion d’émail :
1- Carie de sillon :
Tant que la sonde n’accroche pas, on n’intervient pas.
Dés que la sonde la plus fine accroche, l’ouverture puis l’extension à tout les sillons s’impose, c’est ce qu’on appel : l’extension prophylactique pour éviter la récidive au niveau des autres sillons.
L’ouverture se fera à l’aide de la fraise boule la plus fine, et l’extension au niveau des sillons à l’aide d’une fraise cylindrique n°= 1 ou 2, ce travail sera immédiatement complété par l’obturation au composite.
2- Sur les surfaces lisses proximales :
La carie passant en générale inaperçue, le traitement d’émail sur une face proximale ne s’est pratiquement jamais réalisée, sauf si l’extraction d’une dent voisine révèle l’aspect blanc crayeux de l’émail, le traitement préventif serait alors le limage puis le polissage de cette surface.
Les lésions de la dentine : carie du second degré
Introduction :
L’évolution de la carie est centripète, elle part de l’émail et passe par la dentine pour aboutir à la pulpe, il n’y à jamais de carie dentinaire sous un émail sain.
Anatomie pathologique :
La carie de la dentine ou dentinite débute à la jonction émail-dentine, l’invasion microbienne se fait par les tubulis dentinaires (canalicules parcourant la dentine de la chambre pulpaire jusqu’à la jonction émail-dentine).
Plus les tubulis sont gros plus l’invasion est importante, chez l’enfant les tubulis dentinaires sont plus gros (dentine primaire) donc il est plus exposé aux caries, et au fur et à mesure de l’âge il y aura formation de la dentine secondaire donc les tubulis vont se rétrécir.
L’invasion des tubulis dentinaires par les micro-organismes est suivit de destruction.
La carie s’étend d’abord latéralement le long de la jonction émail-cément puis en direction pulpaire ce qui donne en générale des lésions sphériques.
Histopathologie :
Grâce au microscope électronique nous avons pu déceler sur une dentine cariée plusieurs couches de dentines correspondant aux différents stades de décalcification et de ramollissement et d’infiltration.
En effet à la suite d’une dentinite, une coupe de dentine malade nous révèle sous un émail détruit :
- Une couche de dentine décalcifiée et infectée, elle se trouve juste en dessous des débris alimentaires en décomposition, cette dentine porte le nom de dentine ramollie.
- Sous cette couche se trouve une couche de dentine moins décalcifiée mais contenant déjà quelques micro-organismes, c’est la couche de dentine infiltrée.
- Puis vient la couche de dentine opaque très peu décalcifiée, seuls quelques tubulis dentinaires contiennent des micro-organismes en très petit nombre (mais elle peut contenir déjà quelques prolongements de tomes mortifiés).
- La couche de dentine saine vient après.
Le diagnostic de la dentinite :
La transmission de la sensibilité se fait jusqu’à la pulpe par l’intermédiaire de milliers de fibres de tomes ouverts aux agressions extérieures.
Un malade porteur de dentinite signalera :
- Une sensibilité au froid, au chaud, au sucre, aux acides, ce sont les signes subjectifs.
Après l’interrogatoire, des testes seront réalisés au niveau de la dent causale :
Test au froid :
C’est le test de la vitalité pulpaire, il est réalisé à l’aide d’une boulette de coton imbibée de chlorure d’éthyle placée au niveau du collet de la dent bien asséché, le malade perçoit très rapidement une douleur le test est (+), il sert aussi d’anesthésie par réfrigération.
Test au chaud :
Il est réalisé à l’aide d’un bâtonnet de gutta chauffé et appliqué au collet de la dent causale, le malade à mal le test est (+), il est abandonné surtout après le test au froid on risque de traumatiser la dent ou de brûler la gencive.
Test électrique :
Il est réalisé à l’aide d’un pulpe tester, quelques milliampères seulement provoquent une douleur, le test est (+).
Remarque : en cas de deux obturations avec deux alliages différents (or-amalgame), les décharges électriques sont transmissibles à la pulpe entraînant des courons galvaniques douloureusement ressentit le test est (+).
Test au fraisage :
Le fraisage réalisé sur une dentine en voie de décalcification donc vivante provoque une vive douleur le test est (+).
Les percussions :
- La percussion transversale : elle se fait perpendiculairement à l’axe de la dent au niveau du collet avec un manche de miroir à la recherche d’une éventuelle congestion de la pulpe ou une pathologie desmodontale.
- La percussion axiale : elle se fait parallèlement à l’axe de la dent sur la face occlusale à la recherche d’une pathologie du périapexe.
Les testes sont (-) dans une dentinite.
Les signes provoqués par tous ces testes sont appelés : signes objectifs.
Les douleurs dans une dentinite sont appelées : douleurs provoquées par des agressions externes, et d’autre part toutes ces sensibilités sont instantanées, c’est-à-dire que la douleur dure le temps de l’excitation et s’arrête avec l’arrêt du stimulus.
Le traitement de la dentinite :
1- Le traitement classique de la dentinite :
a- 1ère séance :
Après un examen complet et pose du diagnostic de la dentinite les étapes du traitement sont :
- isoler la dent avec des rouleaux de coton et la pompe à salive, une digue si possible.
- réaliser l’ouverture de la cavité de carie si elle ne l’est pas déjà à l’aide d’une fraise boule ou ronde.
- réaliser l’élargissement de la cavité de carie à l’aide d’une fraise cylindrique ou a fissure (son calibre doit s’adapter à celui de la cavité).
- réaliser un curettage dentinaire soigneux de touts les bords ainsi que du fond de la cavité, le curettage sera réalisé avec une fraise boule et un excavateur, toute dentine malade devra être supprimée.
Remarque :
Dans une dentinite avancée le curettage du fond de la cavité devra être réalisé délicatement car on risque de perforer le plafond pulpaire.
Les teste du curettage dentinaire :
Pour savoir si la dentine ramollie a été complètement éliminée certains tests devront être réalisés :
Le test à la sonde :
Une sonde droite et fine promenée sur la dentine saine donne un crissement appelé : le cri dentinaire, ce cri n’est pas obtenu sur la dentine ramollie.
Le test à l’alcool iodé :
Une boulette de coton imbibée d’alcool iodé est placée dans la cavité de carie ne colore pas la dentine saine, tandis que la dentine ramollie s’imbibe d’alcool iodé et se colore en brin.
A évité sur les dent antérieures : risque de coloration.
Le test au fraisage :
A l’aide d’une fraise boule, fraiser la dentine : une dentine ramollie s’enroule autour de la fraise, l’encrasse et part en copeaux marron, alors qu’une dentine saine tombe sous forme d’une poudre blanche ou jaune selon la coloration de la dent.
- la toilette de la cavité : c’est le lavage et la désinfection de toute la cavité à l’aide d’alcool iodé ou d’eau oxygéné, puis le séchage à l’air tiède.
- L’obturation provisoire à l’aide d’un pansement à base d’oxyde zinc/eugénol qu’on appel : eugénate et c’est un anti septique puissant et cicatrisant en même temps.
b- La 2ème séance :
- Quelques jours après, désobturer le pansement en laissant un fond à eugénate pour l’isolement, ce fond est appelé : un fond protecteur, il se fait uniquement au niveau de la paroi pulpaire et les autres parois doivent être dégagés car l’eugénate après obturation définitive se résorbe sur les autres parois au bout de quelques semaines et on aura une récidive de carie par formation de hiatus et aussi pour assurer la rétention du matériau.
Le fond protecteur va empêcher l’amalgame de transmettre les variations thermiques (chaud, froid, galvaniques) jusqu’à la pulpe.
Sous un ciment au silicate, il empêche l’action nocive de l’acide ortho phosphorique sur la pulpe (l’acide passe à travers les tubulis entraînant une nécrobiose de la pulpe, une mortification chimique, puis avec les micro-organismes on aura une nécrose pulpaire).
Pour le composite : on utilise l’acide ortho phosphorique pour la déminéralisation de l’émail donc on doit protéger la pulpe par le fond protecteur à base d’hydroxyde de Ca.
- Réaliser la taille de la cavité suivant les normes de Black si possible.
- L’obturation définitive : à amalgame, au composite ou au ciment au silicate suivant la dent à traiter.
c- La 3ème séance :
- Pour les obturations à amalgame les finitions se font après 48h pour une prise optimale, et de la surface d’amalgame vers l’émail, on passe une sonde pour vérifier l’uniformité de l’obturation à l’émail, ces finitions se font de préférence à l’aide d’une fraise diamantée.
- Le lustrage : dans le but d’enlever les défectuosités marginales.
- Le polissage : à l’aide d’une cupule en caoutchouc et une pâte à polir pour enlever les rugosité et les porosités de surface et assurer la brillance du matériau afin d’augmenter sa durée de vie.
2- Le traitement de l’hyperesthésie dentinaire :
L’hyperesthésie dentinaire veut dire l’hypersensibilité dentinaire, en effet dans une dentinite lorsque la dentine est hypersensible certaines précautions sont à prendre (au cours du traitement classique).
- Cette hypersensibilité au moment du fraisage peut parfois ne provenir que de la peur, le praticien devra alors s’imposer par son calme, sa compréhension, la sûreté de ses gestes, prévenir le malade à quel moment il aura ou n’aura pas mal, et il ne doit fraiser que durant quelques secondes gagnant ainsi la confiance du malade qui aura moins peur donc moins mal.
- Cette hypersensibilité peut être vrai, les gestes à respecter seront les suivant :
· Les instruments : tel que la fraise et l’excavateur doivent être neufs et tranchants permettant ainsi une éviction rapide sans échauffement.
· L’insufflation d’air tiède : permettant de sécher superficiellement la dentine qui pers ainsi une grande partie de sa sensibilité (sèchement des fibres de tomes).
· Le fraisage en milieu humide : le fraisage suivit d’un jet d’eau constant permet d’éviter l’échauffement de la dentine et par conséquent évite la douleur.
· L’utilisation d’agent chimiques : tel que le nitrate d’argent AgNO3 appliqué sur la dentine hypersensible provoque la coagulation de l’extrémité des fibres de tomes et assure ainsi une insensibilité dentinaire mais assez brève.
Le nitrate d’argent devra être réduit par l’eugénol dessus pour le neutraliser car il risque d’être nocive pour la pulpe, il colore la cavité en brin.
On peut utiliser directement l’eugénol et travailler rapidement sans oublier qu’une application chimique est nocive pour la pulpe (nécrose), le formol peut être utilisé dans le même but.
· L’anesthésie : c’est la trans corticale, elle se fait perpendiculairement à la table osseuse mais elle ne sera envisagé qu’on dernier lieu car les douleurs qui guidaient au paravent le praticien vont disparaître au moment de l’anesthésie.
Le praticien travaillant en absence de douleur risque d’aller trop loin et de perforer ainsi une corne pulpaire.
