Fiche d’observation clinique
(1) Anamnèse :
Nom :………………………….. Prénom :……………………………
Age :…………………………… Profession :…………………………
Adresse :……………………….
Motif de consultation :………………………………………………………………..
Antécédents personnels :……………………………………………………………..
Antécédents héréditaires :……………………………………………………………
(2) Examen exo – buccal :
Symétrie du visage :…………………………………………………………………..
Egalité des étages :…………………………………………………………………….
Amplitude d’ouverture buccale :…………………………………………………….
Stomion :………………………………………………………………………………..
ATM :…………………………………………………………………………………...
ADP :……………………………………………………………………………………
(3) Examen – endo buccal :
a) Au maxillaire supérieur :
* Inspection
Profondeur de la voûte palatine :……………………………………………………
Tubérosités maxillaires :………………………………………………………………
Crêtes alvéolaires :…………………………………………………………………….
* Palpation
…………………………………………………………………………………………..
b) Au maxillaire inférieur :
* Inspection
Crêtes alvéolaires :…………………………………………………………………….
* Palpation :
…………………………………………………………………………………………..
c) La langue :…………………………………………………………………………………………….
(4) Diagnostic :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(5) Conduite à tenir :
…………………………………………………………………………………………...
