1) Anamnèse :
Nom :…………………….. Prénom :……………………
Age :……………………... Profession :…………………
Adresse :…………………. Motif de consultation :……………
Antécédents personnels :…………………………………………………
Antécédents héréditaires :…………………………………………………
2) Examen exo-buccal :
Assymétrie faciale :………………………………………………………..
Egalité des étages :…………………………………………………………
Amplitude d’ouverture buccale :……………………………………………
Stomion :……………………………………………………………………
ATM :……………………………………………………………………….
ADP :………………………………………………………………………..
3) Examen endo-buccal :
A/ Au maxillaire supérieur :
· Inspection
Profondeur de la voûte palatine : ……………………………………………
Tubérosités maxillaires : ……………………………………………………
Crêtes alvéolaires : …………………………………………………………
Freins : ……………………………………………………………
· Palpation :
………………………………………………………………………………
B/ Au maxillaire inférieur :
· Inspection :
Crêtes alvéolaire : ………………………………………………………….
Freins : ……………………………………………………………………..
Volume du plancher buccal : ………………………………………………
· Palpation :
………………………………………………………………………………
4) Diagnostic :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5) Conduite à tenir :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
